住院病历的整改措施.docx

- - 篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制 病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务 人员所共识。 我院自 2003 年实行电子病历书写以来， 书写格式统一规范， 文字清晰， 阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。 一 : 电子病历常见质量缺陷及原因分析 电子病历常见质量缺陷 张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板， 或利用计算机特有的复制， 粘贴功能， 对病历 的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模 式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低 级错误。 2. 各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板， 很少有差别， 主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。 没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。 3. 病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内 在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则” ，即：疾病诊断依据，鉴别 诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊 断写为“应注意与某种疾病相鉴别” ，罗列了数个疾病的诊断名称， 未能从患者的症状， 体征， 实验室检查等方面进行个体化分析， 因而没有达到鉴别诊断的效果； 有时甚至牛头不对马嘴。 4. 病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本 规范》明确规定，对病情稳定的患者， 3 天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少 5 天记录一次病程； 少数医生未能按照规定书写病程记录， 超过 7 天甚至十几天未写病程记录， 或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不 同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每 3 天一次 的日期。 电子病历缺陷的分析 医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 医师的医疗水平不高 三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进 行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 上级医师重视不够 部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结 合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制 加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病 历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规， 《医疗事故处理条例》 ，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平 时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。 充分发挥三级质控机构的作用 个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度 由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出 2 个半天队全院在院病历进行监控。对未 能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程