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篇一:住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件,也是医务人员在诊疗过程中的客观,真实,完整的原始记录和总结;是医疗质量,技术水平和管理水平综合评价的依据,也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据,近年来,随着军卫一号软件的广泛应用,电子病历的优越性已为广大医务
人员所共识。 我院自 2003 年实行电子病历书写以来, 书写格式统一规范, 文字清晰, 阅读方便,管理有序,较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续,暴露出的缺陷和不足,也不容忽视。
一 : 电子病历常见质量缺陷及原因分析
电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板,
或利用计算机特有的复制,
粘贴功能, 对病历
的复制,往往不能客观地,真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历,几乎是同一个模
式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分,左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低
级错误。
2. 各级医师查房内容雷同
在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录
中,经常应用同一模板, 很少有差别, 主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。
没有突出重点,没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3. 病历的内在质量不高
电子病历的模式化,规范化,统一化确实避免了入院记录中一
般项目的漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面不足,但是病历的内
在质量不高,上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”
,即:疾病诊断依据,鉴别
诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题,多是仅有台头而没有具体内容:例如将鉴别诊
断写为“应注意与某种疾病相鉴别”
,罗列了数个疾病的诊断名称,
未能从患者的症状, 体征,
实验室检查等方面进行个体化分析,
因而没有达到鉴别诊断的效果;
有时甚至牛头不对马嘴。
4. 病程记录不及时甚至超前完成
国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定,对病情稳定的患者,
3 天记录一次病程;对病情稳定的慢性患者,至少
5
天记录一次病程; 少数医生未能按照规定书写病程记录,
超过 7 天甚至十几天未写病程记录,
或对同一次病程记录进行反复复制,出现病程记录一连数次内容完全相同,只是填写日期不
同;有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好,只是加上了每
3 天一次
的日期。
电子病历缺陷的分析
医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即:实习生,进修生,住院医师担任。这些人员工作实习,学习考试等任务较繁重,他们对考试考核,晋升比较重视,而对病历书写的重要性缺乏足够的认识,认为病历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升和聘用,因此,不少医生图省事方便,将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,内容部真实,反映不出患者的实际病情。
医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱,文化素养偏低,文字表达能力差,从事医疗实践活动少,从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解,股无法准确进
行书面表达。尤其对危重,疑难病例的描述,抓不住重点,很不到位。病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,直接影响到病历内涵的质量。
上级医师重视不够
部分主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,对“三生”的电子病历,未能结
合患者病情认真修改,只是在患者出院时进行签名认同,未进行必要的具体指导。
电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训,内容包括:病
历书写基本规范;岗位责任制;医师职业道德教育及学习医疗法规, 《医疗事故处理条例》 ,培养他们的责任感,提高法律意识和自我保护意识。养成严格,细致,准确的工作作风。平
时对全院医师进行三基训练,提高全体医师的基础理论,基本技能,促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强,医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查,发现问题及时改正,杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查,如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查,并按有关标准评分,对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%,核查重点是疑难,危重,输血,化疗,及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。
加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控,每周至少抽出
2 个半天队全院在院病历进行监控。对未
能及时完成入院记录,首次病程记录,包括套用模板而无真实内容的发出警告,对病程
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