耐多药结核病的诊断与治疗..pptVIP

耐多药结核病的诊断与治疗 2010年 内 容 耐多药结核病的定义 耐多药结核病发生的原因 耐多药结核病发生的分子机制 耐多药结核病的发现和诊断 耐多药结核病的治疗 耐多药结核病的预防 耐多药结核病的定义 耐药的基本概念： 对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏感的结核分枝杆菌变得敏感低下或产生耐受性。 原发性耐药： 从未接受抗结核治疗,对一种或多种药耐药。大多是受到耐药病人的传染而获得的. 获得性耐药(复治耐药) 治疗前敏感（未做药敏），接受抗结核治疗，在治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。 初始耐药 既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。 自然耐药 在无药物存在的条件下,自然对抗结核药物产生的耐药。是野生菌株中存在的耐药菌。对各种药物耐药频率不相同。 交叉耐药 结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药物也耐药，可以是单项、双向，两种或多种交叉。 单耐药：经体外证实对1种抗结核药耐药 多耐药：经体外证实对1种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐H、R。 耐多药：经体外证实至少同时对H、R 2种药物耐药。 XDR——广泛耐药：经体外证实至少同时对H、R 2种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及3种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那霉素、卷曲霉素中）中的至少1种耐药。 化疗的发展和耐药结核菌的产生 第一阶段始于上世纪40年代SM的发现和临床使用， 第二阶段是上世纪50年代PAS+INH+SM三药方案，克服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。 第三阶段为上世纪80年代初以来含INH、RFP、PZA为基础的短程化疗方案的广泛推行， 近来又发现更为严重的严重耐多药病例（XDRTB），即在耐RFP和INH的基础上还耐二线药物中的任何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成为目前的“不治之症”。 有效药物单独治疗是造成耐药病例的根本原因 1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。见图1。 2、不合理的联合造成实际上的单用药 如INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最强的药物，而PZA仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当INH单用药。又如在起始耐INH率高地区，采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说，早期杀菌相当于RFP单用药。因此强化采用四种药物是必要的。 3、药物浓度不足造成的有效药物单用药 在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸收不良，由于各药间的最大血浓度与MIC的差距不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后联合的数种药中仅1种药能起作用，该药物就成为单用药。见图3。 4、间断治疗造成的单用药 各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图4。在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。 5、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大”，对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的发生。 MDRTB病例发现策略 ● 掌握新发病人、不同类别复治病人（初治 失败、复发、复治失败、慢性病例和其他复治病人）具有代表性的耐药监测数据，并计算纳入规划的病例数。 ● 由于新病人耐多药病例比例较低，对标准 方案治疗的效果影响总体较小，通过对新 病例的敏感试验来发现耐多药病例作为治 疗对象是不必要和不切实际的。一般是在 治疗2－3个月后仍阳性的病例中进行敏感 试验。 ● 考虑做药敏试验的耐多药高危对象 ▲ 复治失败和慢性病例，耐多药比例高达 80%以上 ▲ 与耐多药病例密切接触的病人 ▲ 在DOTS下初治失败的病人 ▲ 某些环境中的HIV感染者的TB病人 ▲ 其他复治病人 ▲ 初治化疗2－3个月仍阳性病人 耐多药结核病的诊断 诊断应极其慎重： 需对病史、用药史、影像学、临床表现、检验结果等——加以仔细评估。 病史及用药史： 将不规则化疗后持续或间断排菌者定为MDR—TB。 用过多种一线药物或至少已用HR较久而仍排菌者定为MDR—TB。 凭排菌者的用药史而定为MDR—TB，并由此将未用过的药物作为敏感药物制定新的化疗方案。 注意事项： 诊断MDR—TB唯一可信的依据是测定患者所