课件：急性肾损伤慢性肾脏病的常见原因.ppt

* * 急性间质性肾炎 血管病变相关的AKI 系统性血管炎（ANCA相关性小血管炎） 继发性血管炎 感染、自身免疫性疾病、肿瘤、药物诱导等 肾血管闭塞（主要是大血管的闭塞，少见） 动脉粥样硬化、栓塞性疾病、肾静脉血栓等 恶性高血压 血栓性微血管病(HUS、TTP) 妊娠相关的肾病（HUS、TTP、HELLP) 血栓性微血管病(TMA) 一组疾病构成的临床综合征 微血管病性溶血 血小板减少 其它脏器受累 HUS 微血管内皮损伤 TTP H因子 突变 硬皮病 妊娠 恶性 高血压 血管炎 肿瘤/化疗 其它 移植 血栓性微血管病 TMA heomlytic uremic syndrome，HUS 临床特点 溶血性贫血 贫血、红细胞碎片、网织红细胞增多、LDH及间接胆红素增高、Coom’b阴性 血小板减少 计数减少、不成熟血小板增加、功能下降 急性肾衰竭 少尿型ARF多见、蛋白尿、血尿、肾脏病理小动脉及毛细血管襻受累 HUS 分型 典型D+HUS： 儿童多见，出血性结肠炎，大肠杆菌O157：H7菌株-产生具有肾毒性的Vero毒素 非典型HUS：见于各年龄段、无前驱感染症状、预后差 继发于其他疾病：妊娠相关、肿瘤化疗、HIV感染、家族性等 HUS 治疗原则 AKI处理：早期透析或床旁血液滤过治疗 避免输血小板，除非＜20×109伴有活动性出血 营养支持治疗 控制高血压 血浆置换、血浆输注可用于非典型HUS 抗凝、抗血小板、免疫球蛋白等均无确切疗效 Thrombotic thrombocytopenic purpura TTP 临床特点 微血管性溶血性贫血 血小板减少性紫癜与出血倾向 肾脏损害 神经精神异常 一过性、反复性、多样性与多变性 发热 TTP 治疗原则 血浆输注或血浆置换 激素 前列腺素和抗血小板制剂：防止血小板聚集 妊娠相关的TMA TTP HUS HELLP综合征 Hemolysis，elevated levels of liver enzymes and low platelet count 血小板计数↓、LDH↑、破碎RBC TMA 妊娠前2/3 神经症状 正常抗凝血酶III 正常转氨酶 妊娠后1/3 高血压 抗凝血酶III下降 转氨酶升高 蛋白尿 产后6月内 严重高血压 血肌酐升高 严重先兆子痫 HELLP综合征 HUS TTP 1.血浆置换、推迟分娩 2.分娩可作为补救方案 1.分娩 2.分娩后48-72小时不 恢复可用血浆治疗 血浆置换 降血压 治疗肾衰竭 多预后良好 如分娩及时多预后良好 多遗留肾脏损害 HELLP综合征 诊断 溶血：破碎RBC，LDH≥600u/L ALT or AST＞70u/L PLT＜10万/mm3 治疗 终止妊娠是唯一选择：5%无效 肼苯哒嗪/双肼苯哒嗪：首选降压药 硫酸镁：惊厥、抽搐 透析-ARF PLT＜2万/mm3，可输注血小板 分娩后48-72小时无效，血浆置换 肿瘤溶解综合征? 发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤 特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常 严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤 AKI治疗原则 原发病和病因治疗 控制休克、感染、清除坏死组织 纠正低血容量 原发疾病治疗 支持、对症 维持全身水、电解质、酸碱平衡 肾脏替代治疗 并发症治疗 肾替代治疗 肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 诊疗经过 3.23入院， 梗阻性ＡＫＩ，转泌尿外科 3.24：行膀胱镜检查见膀胱容量极小，约50ml，膀胱粘膜表面光滑，色略苍白、水肿，粘膜皱缩，膀胱无法充盈，双侧输尿管口呈裂隙状，无喷尿，两侧均反复试插双J管无法进入，尿结核PCR检查（-）．开始血液透析（24、25、26）。 3.27：膀胱镜下再次放置双侧J管,尿量少。肌酐363.3umol/l. 自身抗体系列ANA(+),抗dsDNA(+),J0-1、ScL-70、Sm