课件：神经外科重症肠内营养治疗.ppt

点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 神经系统疾病的伴发营养问题由来已久，无论神经系统发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性（真性或假性）球麻痹、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风险或发生营养不良。营养不良的发生又可使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加和死亡率增高，从而影响预后或结局。 * 重症患者可能是被“饿死的”？据临床统计，50%以上的住院患者存在营养不良，肿瘤患者更是100%营养不良，在胃肠，神经内、外科，ICU，呼吸科，这种现象尤为突出。因此，对于神经外科重症患者来说，安全而又充足的营养支持是至关重要的。特别是对于那些因颅内肿瘤或其他病变造成手术后昏迷，以及重型颅脑损伤的患者，由于伤后早期机体处于高代谢、高分解状态，同时伴有应激性高血糖和负氮平衡，免疫功能极度下降，加之临床上脱水药及大剂量激素的应用，增加了感染和其他并发症的发生机会，导致病残率和死亡率升高。传统的营养支持，即在伤后4、5天给予经口饮食，常因禁食和吞咽功能障碍等原因，无法进行正常进行。另一种实施肠道外营养，即静脉高营养，虽可补充重症患者营养不足的问题，但这种营养方式，长期使用可使肠黏膜萎缩，破坏肠道屏障，造成肠源性感染，加之费用高，患者常常无法接受。而此类患者特点是原发损伤严重，吞咽困难及意识障碍持续时间较长，甚至呈持续性植物状态。患者治疗康复时期较长，需长期营养支持。因患者的肠道功能基本完好，长期的肠外营养即不现实，又不经济，故保持良好的肠内营养，是此类患者康复的重要因素之一。因此，如何对神经外科重症患者提供安全而又充足的肠内营养支持，近年来在临床上得到越来越多的学者的重视 神经外科重症患者通常伴有全身多发性损伤及功能紊乱, 导致患者意识障碍持续时间较长, 甚至呈持续植物状态, 以致 长期无法正常进食[1] , 进而发生各种相关的并发症, 所以该类 患者的营养支持是非常重要的。早期肠道内营养支持是神经 外科重症患者营养支持的一个重要的方法蛋白质：肌肉蛋白质和肺组织呈分解代谢，肝脏、肠黏膜呈合成代谢 葡萄糖。因葡萄糖载体或胰岛素受体受抑制，糖氧化利用受限，无氧酵解增加 通常，儿茶酚胺是指多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素 * * 刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注 ，易于消化吸收 ? 刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡 ? 保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位 ?营养全面， 提高免疫功能，预防感染 方法简便，实施安全，价格底 * * 早期肠内营养支持可维护肠粘膜的屏障功能，增强卒中后患者的免疫功能，增加营养、促进病人预后和恢复。 同时，循证医学证实，早期营养支持具有改善颅脑损伤患者预后及减轻残疾的趋势。 * * 因此提出开放肺，即使用一定水平较高的压力维持一定的时间来打开塌陷的肺泡，然后使用一定水平的PEEP来维持肺泡开放 ，而这个PEEP水平要低于开放肺时的压力，在肺复张与保证氧供之间找到了一个平衡。由此我们可以看出PEEP的重要性 热氮比：正常情况下人体蛋白质处于动态平衡中，一部分分解，一部分同时又合成，完成人体组织的更新、修复。蛋白质中含有氮，而且蛋白质是人体唯一的氮来源。食物蛋白质中所含的氮，我们称之为膳食氮，蛋白质分解产物从粪便及尿中排出，这些氮分别称粪氮及尿氮。当膳食中摄入的氮与从粪、尿及其它途径如皮肤等排出的氮相等时，称之为热氮比。热氮比的问题,是非蛋白热能和氮的比值,为了节约蛋白质,必须供给足量非蛋白热能,所以计算总热卡不包括蛋白质的热卡,通常热氮比在100-200:1。 非蛋白能量/氮的比值（NPC:C):这个比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系，反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应。建议标准：NPC:N=130:1 何贤君[5]提出鼻饲喂食采用先连续滴注、后逐渐加速增量，直至过渡到间歇推注。此方法能有效防止胃过度扩张，有利于胃的消化、吸收，减少胃潴留及食物反流，达到早期肠内营养支持成功的目的 * 如何确定能量及营养素需要？ 能量需要量 2.间接测定法(ASPEN recommend) 1.直接测热法（direct calormetry） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day 3.拇指法则： 能量需要量 Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767