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普外科教学查房 病情简介 708床患者，女，57岁 反复中上腹隐痛不适3月余入院 入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体：腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-） 入院前曾行门诊胃镜检查 查房注意事项 与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗——良好的心理准备 临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！ 缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。 问题提出一 为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？ 病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？ 体格检查时的查体要点，重要阳性体征？ 必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？ 明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？ 手术？ 非手术？ 治疗后的注意事项？ 随访？其他相关治疗？ 病史归纳 患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。 患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。 病史归纳 辅助检查 实验室检查 血常规：白细胞：5.29×109/L,红细胞：6.05×1012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296×109/L。 大便常规：正常；隐血试验：阴性。 尿常规：正常。 肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。 肿瘤指标：糖类抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AFP): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖类抗原72-4: 10.21 U/mL。 病史归纳 影像学及其他医技科室检查 胸片：两肺未见明显实质性病变 心电图：窦性心律，偶见室性早搏 腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫 心脏彩超：正常 肺功能：正常 胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查 腹部CT检查：盆腔少量积液 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能 上消化道钡餐造影 问题提出二 为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？ 根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？ 需要与哪些疾病进行鉴别诊断？ 治疗的手段如何进行选择？ 如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？ 术后的其他相关治疗有哪些？ 胃镜病理 胸片 下腹部平扫CT 18-FDG 初步诊断 胃体占位：恶性（cT3N1M0） 诊断依据 主诉与症状 反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状 体征 无明显阳性体征 辅助检查 肿瘤指标：糖类抗原72-4: 10.21 U/mL ↑ 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。 上腹部增强CT： 上消化道钡餐造影： 鉴别诊断 慢性胃炎、胃溃疡 胃间质瘤 胃淋巴瘤 胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等） 胃间质瘤 梭形细胞 胃淋巴瘤（MALT） 其他胃肿瘤 胃脂肪瘤 延伸内容（一）——胃癌病因 病因未明，可能与下列因素有关： 1、胃的良性慢性疾病： 　① 胃溃疡； ② 胃息肉（特别是直径＞2cm）； ③ 萎缩性胃炎； ④ 胃切除术后残胃：术后20-25年 2、胃黏膜上皮异型性增生 重度异型性增生者75%-80%可能癌变 3、胃幽门螺杆菌 4、环境和饮食因素：亚硝酸盐 延伸内容（二）——胃癌的病理相关 大体类型 早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌。分三型。 特殊：病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为 微小胃癌 进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。Borrmann分型法。 早期胃癌 Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm以上 Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内 Ⅱa浅表隆起型 Ⅱb浅表平坦型 Ⅱc浅表凹陷性 Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm 进展期胃癌Borrmann分型 BorrmannⅠ型（结节型） BorrmannII型（溃疡限局型） BorrmannIII型（溃疡浸润型） BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃 Borrma