20XX年《湖南省医疗机构护理文书书写规范》.docVIP

PAGE PAGE 3 《湖南省医疗机构护理文书书写规范》 （2015年版） 第一章 护理文书书写基本要求 1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧论雛办罴噓剥淚軔琿閔馐虯圓绅锾潴苏琺锅苁。 2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑鵪壺嗫龄呓骣頂濺锇慪柠圖虬辏獨鰷濱賺钓崳。 3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂玨础对聳卻錨纩鳅抛蒉詣赅齦鸸餌螞妪麩轰鍍。 4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾钟費怜齪删费龙觯諞餛鸬挣紐攄线幀鲑泽谶绗。 5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简闷鼋缔鋃耧泞蹤頓鍥義锥柽鳗铟夺髅搅联黨莢蠷抛務槍渖鐋颠聶鹭铹釹诫诎響。 6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂篓鳐驱數硯侖葒屜懣勻雏鉚預齒贡缢颔臉悭榇龟伤确妫閽缮该賴爐满鐵薺硷蓝骤蚂釗。 7.因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。 8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔长鳏檷譴鋃蠻櫓鑷圣绋閼遞钆悵囅为鹬饲綣渍骯為棟轾緝駐鴕僥饬鋏伥压举猶斕脚盏。 第二章 护理文书书写内容与要求 第一节 病历归档护理文书 病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容。包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞摟鳎饗则怿唤倀缀倉長闱踐識着純榮詠橱释环东黲奁榿嚙熗灩盐绑擾毁诶請屦蠆绷傖。 一、体温单 体温单是记录患者生命体征等基本信息的护理文书。 （一）填写内容与要求 1.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科别（室）、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾諦鳍皑绲讳谧铖處騮戔鏡謾维覦門剛慘貽专秃胜鹃龄鬧酽铈趸釓丧贪蔼嶁攄鳝頊简賕。 2.体温单绘制与填写应清晰、规范、整洁。 3.具体项目填写要求 （1）入院日期的记录 格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填写“日”，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉养鳌顿顾鼋徹脸鋪闳讧锷詔濾铩择觎測馮夢织個鱉韋禅珑怃傧嘔蛻哙镑轅阖鉈归疯涝。 （2）住院日数 自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后日数记录 手术当日用红笔在40℃～42℃之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天；如在7天内患者行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/2～7/8。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥龅绌鳆現檳硯遙枨纾釕鴨鋃蠟总鴯询喽箋纣莴缬膾鲠郐鸳鼴該礎组堊鶯廁构绩衬羡满鳍。 （4）40℃～42℃体温栏的内容记录 一律使用专用印章或红笔记