课件：复杂性尿路感染专家共识.pptVIP

四、特殊类型的复杂性尿路感染 (一)合并尿路结石的复杂性尿路感染 (二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 (三)尿路导管相关的尿路感染 (一)合并尿路结石的复杂性尿路感染 1、泌尿系结石合并感染： 结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。 感染性结石： 尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。 感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2．诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。 临床表现：多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。 尿液分析应常规进行 注意，单纯的尿中白细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限； 尿pH值测定对感染性结石的判断有意义， 因为尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。 尿培养是常规项目， 发热患者应该同时做血培养． 感染指标：C反应蛋白、降钙素原检查。 相应的影像学检查。 3．治疗 (1)结石合并感染的治疗包括： ①感染和梗阻性尿石症：需要即刻的肾脏集合系统减压。 引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。 ②抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗， 经验性治疗应选择广谱抗菌药物． 目标治疗应根据培养及药敏试验结果。 (2)感染性结石的治疗包括： ①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。 ②抗菌药物治疗： 对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。 术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周， 术中给以广谱抗菌药物治疗， 术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗。 ③预防复发： 液体摄入：每天至少2 L 尿素酶抑制剂：乙酰氧肟酸应用 溶石治疗（溶肾石酸素） 酸化尿液：甲硫氨酸200-500mg，1—3次/d或氯化铵1g，2-3次/d。 (二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症。 病原体：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等常见。 1．危险因素 (1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。 (2)尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。 (3)结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生。 (4)术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。 (5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。 肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术。 2．术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者。术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症的可能。 3．术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2 h血白细胞降至2．85×109／L时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。 4．治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。 (三)尿路导管相关的尿路感染 在泌尿外科及手术后的患者中．40%的医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管有关。 短期置管相关菌尿多由单一病菌引起．15%可能是多病菌引起， 长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。 1．诊断： 超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，因此无需对无症状