课件：阿片药物选择.ppt

开创现代临终关怀体系的---西西里-桑德斯女士（1918-2005），她建立了一个以疼痛控制新方法和多方位治疗相结合的全面护理体系。 第三阶梯用药 阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相 比，并无特别过人之处； 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。 慢性疼痛不提倡使用哌替啶 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 长：体内代谢半衰期13～18小时 短：2.5—3.5小时。 易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 重者：癫痫大发作—中枢 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊 贴剂（芬太尼）不宜首选 影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响 NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者（二线） 不能口服者可作为首选（一线） 缓慢起效 不易调整剂量 贴剂的欠缺 芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏—红、肿、痒 需要标记时间 芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者应作为首选。 口服吗啡日剂量≥60mg/日， 或口服羟考酮： ≥ 30 mg/日 或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间[2] FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl 1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM 芬太尼贴剂定位 1 回顾与现状 2 三个阶梯用药的不同选择 3 阿片受体与羟考酮 4 确保全程无痛 主 要 内 容 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 5种阿片受体的生理效应 中枢神经系统的阿片受体为四种：μ、δ、κ、σ。 μ、δ及σ型各有两种亚型，κ型为3种亚型。 药 物 受 体 类 型 μ κ δ 吗啡 +++ + + 羟考酮 +++ ++ + 芬太尼 +++ + + 美沙酮 +++ - +++ 哌替啶 + - - 羟考酮对κ受体作用更强 内脏痛特点—性质 弥散牵涉痛：是内脏痛的独特表现，为中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的一个重要临床指标 敏化(放大)作用：外周损伤后逆行导致中枢神经有所改变，使传入信号强度比实际大得多。 钝痛或绞痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛 部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难 受情感及植物神经功能障碍的影响 加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应 к受体在内脏痛中地位非常重要，尤其在周围神经，缺乏к受体的小鼠易患肠炎； 外周 к受体激动剂显效,不引起中枢样的不良反应； к受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘； к激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于μ激动剂； к受体在慢性内脏炎症时较μ受体更容易上调。 内脏痛与к受体关系密切—根源 羟考酮作用机制 靶点多：μ型、κ型和δ型阿片受体 离子作用：减少细胞Ca2+内流、增加K+内流 途经：作用于G蛋白偶联受体，抑制细胞内腺苷酸环化酶，降低cAMP生成 止痛效应：降低神经细胞兴奋性，减少神经递质释