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安宜高级中学(鲁垛校区) 学生心理档案 1、基本情况 （ 年 月） 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母（或）养父母情况 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 4、成功与失败经历 成功经历 序号 时间 事件简单描述 1 2 3 4 5 6 失败经历 1 2 3 4 5 6 注:在每个的成长过程中,都会有一些事件影响着我们,将你的记忆最深刻的事件描述一下. 4、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼 注:将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚,可以是几件,不要保守,您的坦诚将会获得我们真诚的帮助,同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题,提供一手资料与源头素材.