【西医诊断学幻灯片】胸痛.ppt

二、胸 痛(chest pain) 疼痛的产生 胸部感觉纤维： 　 肋间神经 　 主动脉－交感 　 气管、支气管-迷走 膈神经 牵涉痛 病因与机制 １、胸壁疾病 ２、心血管疾病 ３、呼吸系统 ４、纵隔疾病 ５、其他：食道疾病 临床表现 问诊要点 围绕主诉、现病史 了解伴随症状：呼吸、心血管、食道 注意程度的变化： 　　　主动脉夹层、心肌梗死 * * 带状疱疹 肋间神经 肋软骨炎 骨折 食管裂孔疝 年龄 部位 性质 持续时间 影响因素 患者，男性，55岁，因“　发热、胸痛、呼吸困难1个月”入院，患者1个月前无明显诱因出现发热，为中低度热，最高体温38.3度，盗汗，无畏寒、寒战。病程有一过性前胸、后背及剑突下针刺样，深吸气时加重,严重时不敢大声说话，数日疼痛缓解，出现呼吸困难，呼吸困难进行性加重，步行200米或上3层楼即需要停下休息，无咳嗽、咳痰、咯血，体重无明显下降。患者既往有高血压病，未服药控制，最高血压达165/95ｍmHg . 　查体：T38.2、P115，R28，BP145/85，可平卧，浅表淋巴结未及，无颈静脉怒张，心界向双侧扩大，心音遥远，未闻及病理性杂音，奇脉（＋），双肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛，反跳痛，移动性浊音（－），下肢无水肿，血氧饱和度为97%，肘静脉压为20cmH2O。入院检查:白细胞6.85X109/L，中性70%，血沉95mm/h，肝肾功能正常，白蛋白4.5g/dl,心电图正常，胸片示：纵隔增宽，心影增大，双肺野未见明显异常，超声心动图：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度关闭不全，大量心包积液，心脏各腔室大小正常。 入院后第5日患者在超声引导下行心包穿刺置管引流术，共引流血性心包积液约450ml，细胞总数4.95X105/mm3,单核76%，总蛋白5.2g/dl,ALB2.62g/dl,乳酸脱氢酶1654U/L，葡萄糖140mg/dl;腺苷脱氨酶（ADA）21.9U/L,革兰染色、抗酸染色及细菌培养（－）。病理检查：心包积液外观血性，镜下可见淋巴细胞、中性粒细胞及大量红细胞、未见瘤细胞。 主动脉夹层后立即测双上肢血压，右上肢血压125/75mmHg,左上肢血压105/65mmHg,病史和查体已初步提供的一些信息提示主动脉夹层的诊断，下一步应立即行增强CT检查。患者于入院后第10日行胸腹部增强CT发现，主动脉夹层自升主动脉至肾动脉水平广泛撕裂，升主动脉血肿，患者立即被转入心外科病房，于入院后第12日行升主动脉及部分主动脉弓置换术，手术顺利，术中见主动脉破裂导致心包内大量陈旧性血块，主动脉假腔内大量机化血栓，左颈总动脉开口之间，患者术后恢复良好，体温降到正常。复查UCG：心包积液及主动脉瓣的反流消失，术中心包活检病理报告：血管纤维组织慢性炎症伴钙化出血。未见肿瘤组织及干酷样坏死。