药品经营许可证（批发）申请书.docVIP

PAGE PAGE 17 附件一： 药品经营许可证（批发）申请书  申请人 （盖章） 邮政编码 ? 拟办企业名称 ? 隶属单位 ? 拟办企业注册地址 ? 经济性质 ? 拟办企业仓库 地址一 ? 经营方式 ? 拟办企业仓库 地址二 ? 拟办企业仓库 地址三 ? 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 拟办企业法定代表人 ? 职务 ? 技术职称、学历 ? 拟办企业负责人 ? 职务 ? 技术职称、学历 ? 拟办企业质量负责人 ? 职务 ? 技术职称、学历 ? 拟办企业质量 管理部门负责人 ? 从事药品经营管理工作年限 ? 执业药师／ 技术职称 ? 联 系 人 ? 电话 ? 传真 ? 人员情况 职工总数 从事质量管 理、验收、 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 仓库面积（平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面 ? ? ? ? ? 附件二： 申办药品经营许可证材料初审转呈单 申请人名称 ? 审查内容 审查结果 企业法定代表人学历证明 原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业负责人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业质量管理负责人学历、职称证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致， □ 简历不真实 □ 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 无 □ 有 □ 执业药师（含执业中药师）执业证书原件、复印件 原件与复印件一致 □， 真实有效 □ 原件与复印件不一致， □ 不真实，无效 □ 工商行政管理局出具的拟办企业名称预先核准通知书 有 □ 无 □ 拟经营药品的范围 符合设置标准（或规定） □ 不符合设置标准（或规定） □ 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫生环境情况 符合GSP规定 □ 不符合GSP规定 □ 初审人签名： ? 年 月 日 ?××市药品监督管理局（盖章） 年 月 日 附件三： 山东省药品监督管理局 申办药品经营许可证补正材料通知书 ? 编号：鲁200X000号 ? ： 根据国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》及《山东省药品经营许可证（批发）企业申办程序》规定，你（单位）提交的开办药品批发企业申报材料不齐全或不符合法定形式，须在 年 月 日前补充以下资料，或对以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。 1、 2、 3、 ┉┉┉ ? 山东省药品监督管理局 年 月 日 ? 附件四： 山东省药品监督管理局 申办药品经营许可证受理决定书 编号：鲁200X000号 ? ： 根据国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》及《山东省药品经营许可证（批发）申办程序》规定，你（单位）提交的开办药品批发企业申报材料齐全、符合法定形式，同意受理。 ? ? ? 山东省药品监督管理局 年 月 日 ? ? ? 附件五： 山东省药品监督管理局 同意开办药品经营企业批件 编号：JYLX200XXXX 号 申请人（单位） ? 核准项目 企业名称 ? 经营方式 ? 经营范围 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗