广东省性病实验室资格审批申报表.docVIP

附件2 广东省性病实验室资格审批申报表 （申报实验室级别： ） 申报单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 200 年 月 日 填 广东省性病实验室评定委员会 2003年3月制 一、实验室人员名单及基本情况： 姓 名 性 别 年 龄 学历 技术 职称 从事性病 实验室时间 参加过何种性病实 验室技术培训班 备注 二、实验室制度建设情况： 实验室制度 是否建立 建立日期 执行情况 性病实验室操作手册 性病实验室职业道德守则 性病实验室岗位责任制 性病实验室消毒隔离制度 性病实验室实验室安全制度 性病实验室仪器设备管理使用制度 性病实验室试剂保管和使用制度 性病实验室检验结果分类登记制度 实验原始记录登记制度 三、实验室仪器、设备情况： 仪器设 备名称 牌号 型号 主要用途 购买日期 运转情况 注：表格不够可另附页。 四、实验室环境情况： 实验室 面积 通风情况 照明情况 常规性病实验 细菌学实验室 血清免疫学 病理实验室 真菌学实验室 分子生物学实验室 细胞培养实验 五、开展性病实验项目情况： 根据欲申报的实验室级别在相应栏填写，开展的项目打（√） 病原菌 试验方法 一级 二级 三级 淋球菌 涂片革兰氏染色镜检 分离培养 氧化酶试验 糖发酵试验 β－内酰胺酶测定 K－B法抗生素药敏试验 抗生素MIC试验 沙眼 衣原 体 金标免疫法法测衣原体抗原 ELISA法测衣原体抗原 衣原体抗体测定（用于LGV）， 衣原体细胞培养 血清分型 支原体 液体培养法和鉴定。 固体培养 抗生素敏感性试验 阴道 加特 纳菌 湿片法查线索细胞 干片革兰染色查线索细胞。 培养鉴定 阴道 毛滴 虫 湿片法查阴道毛滴虫 干片革兰染色查阴道 毛滴虫 培养鉴定 抗生素敏感性试验 念珠菌 湿片法查念珠菌 干片革兰氏染色查念珠菌。 培养鉴定 药敏试验 梅毒 螺旋 体 暗视野显微镜查梅毒螺旋体 非梅毒螺旋体抗体检测： USR、RPR或TRUST 特异性梅毒螺旋体抗体试验：TPHA或TPPA，。 FTA－ABS试验 IgM测定 杜克雷嗜血杆菌 涂片革兰氏染色镜检 分离培养 确证性鉴定 抗生素敏感性试验 疱疹 病毒 细胞学染色镜检 免疫荧光法查HSV ELISA法查HSV抗原 细胞培养查HSV HSV分型 血清学试验（查HSV抗体） 人类 乳头 瘤病毒 细胞学染色镜检 组织病理 DNA探针基因分型 肉芽 肿荚 膜杆菌 直接压印片 组织病理 确证鉴定 人类免疫缺陷病毒 筛选试验 多种筛选方法， 确证试验 六、申请理由： 单位（盖章） 年 月 日 七、二级中心性病实验室初评意见（只适合申报一级实验室或县级中心实验室的单位填写，申请二级及以上实验室的单位不必填写） 单位（盖章） 年 月 日 八、当地卫生行政部门初审意见 当地卫生行政部门（盖章） 年 月 日 九、广东省性病实验室评定委员会意见： 盖章 年 月 日 十、医疗机构执业许可证和广东省医疗机构诊疗科目核定表： （复印件）