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word档-中山医学大学附设医院.doc
中山醫學大學附設醫院
Chung
代領藥切結書
病人姓名： 病歷號碼： 出生日期： 年 月 日 性別：
本人因屬須長期服藥之慢性病人，因下列特殊情況
□行動不便
原因或傷病情形簡述：
□遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間
服務船公司：
出海日期： 預定返國日期：
無法親自就醫，同意委託 (與本人之關係： )，向醫師陳述病情，由醫師專業決定，是否再開給相同處方，特立書為憑。
此致
中山醫學大學附設醫院
立書人(簽名或蓋章)：
身分證字號：
出生日期： 年 月 日
連絡電話：
--------------------------------------------------------------------
受託人(簽名或蓋章)：
身分證字號：
連絡電話：
2012/12/03
2012/12/03病歷管理委員會審核通過
中華民國 年 月 日
附註：
全民健康保險醫療辦法第7條：
保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核其本人依第三條第一項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：
一、 行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件。
二、 已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，經受託人提供切結文件。
CS 18-5三、 其他經保險人認定之特殊情形。
CS 18-5
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