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WORD格式-专业学习资料-可编辑 --学习资料分享---- 2018 稳定性冠心病诊治指南 7 大要点一览 稳定性冠心病（ SCAD ）是临床常见的冠心病类型之一，其发病率是心肌梗死的 2 倍， 但其诊治仍存在一些误区和不规范之处。为此，中华医学会心血管病学分会和中国医师 协会心血管内科医师分会组织专家，对 2007 版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》 进行了内容更新，形成了《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。 10 月 12 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上， 《稳定性冠心病诊断与治疗指南》 新闻发布会成功举办。沈阳军区总医院王斌教授介绍了新版指南的更新要点，韩雅玲院 士对新版指南进行了详细解读。新版指南全文刊发于今年第 9 期《中华心血管病杂志》 上。 新版指南的 7 个更新要点： ? 与 2007 版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》不同，新版指南为 “稳定性冠心病指南 ”，给出了稳定性冠心病的定义、诊断、危险分层及治疗方面的详细内容。 首次将验前概率用于稳定性冠心病的诊断。 强调无创检查手段用于诊断 SCAD，冠脉 CT的推荐级别低于运动负荷试验。 对 SCAD要进行危险分层，并对危险分层的方法、标准进行了详细陈述。 关于稳定性冠心病的药物治疗（如抗血小板、调脂等），新版指南给出了具体建议。 强调对稳定性冠心病患者的再评估。 强调对稳定性冠心病患者进行介入治疗时，冠脉生理功能的评价具有重要地位。 关于稳定性冠心病的定义 本指南所指的 SCAD 包括 3 种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性 冠状动脉综合征（ ACS ）之后稳定的病程阶段。 以上均有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠脉粥样硬化造成的固定狭窄），临 床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。 本指南所指的 SCAD 不包括痉挛引起的心绞痛和微循环障碍引起的心绞痛。 SCAD的诊断方法 验前概率用于诊断稳定性冠心病 新版指南首次对有胸痛症状的患者推荐临床验前概率（ PTP ）。根据胸痛性质（ 3 个等 级）、性别、年龄（ 6 段） 3 个参数，综合推断 SCAD 的 PTP，评估罹患 SCAD 的临床 可能性（表 1 ）。冠心病的高概率因素为男性、高龄和典型心绞痛。 表 1 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（ PTP ， % ） 注：浅蓝色区域为 PTP15% （低概率） ，深蓝色区域为 15% ≤PTP≤65% （中低概率） ， 浅棕色区域为 65%PTP ≤85% （中高概率），深棕色区域为 PTP85% （高概率） PTP 可用于合理规划 SCAD 的诊断路径。对于左心室射血分数（ LVEF）50% ，并且胸 痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（ CAG ），必要时行血运重建。 LVEF≥50% 者，可 根据 PTP 决定后续诊断路径： 1 ） PTP15% （低概率）：基本可除外心绞痛。 2 ） 15% ≤PTP ≤65% （中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。 （ 3 ） 66% ≤PTP ≤85% （中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊 SCAD 。 4 ） PTP85% （高概率）：可确诊 SCAD ，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。 强调运动负荷试验用于稳定性冠心病诊断 2 运动负荷心电图推荐 表 3 运动或药物负荷影像学检查推荐 3 ．冠脉 CTA 的推荐级别较负荷试验低 若冠状动脉 CTA 未见 狭窄 病变 ，一般 可不 进行 有创 性检查。 对于 PTP 为中低度 （ 15%~65% ）的疑诊 SCAD 者，冠状动脉 CTA 的诊断价值较大。 表 4 冠状动脉 CTA 检查推荐 SCAD的危险分层 危险分层方法包括临床情况、左心室功能、负荷试验和 CAG 等。新版指南为危险分层 提供了统一的标准：低风险是指年死亡率 1% ，中等风险指年死亡率 1%~3% ，高风险 指年死亡率 3% 。 表 5 各种无创性检查方法判断预后风险的定义 SCAD患者的长期动态评估 对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准 确掌握其病情变化。目的是早期发现转变为 ACS 及心功能变化等情况，以早期干预。 表 6 SCAD 患者危险程度的再评估 SCAD的治疗 建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、 PTP 及必要的无创性检查方法对预后 的评价来进行诊疗决策（图 1 ），强调药物治疗。 图 1 稳定性冠心病的治疗策略和流程 优化药物治疗是基石 SCAD 患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。 缓解症状、改善缺血的药物： β受体阻滞