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高 处 作 业 吊 篮 安 装 验 收 书 施工单位（总包单位） ： 使用单位： 吊 篮 安 装 验 收 书 工程名称 工程地址 施工单位 安装单位 （总包单位） 使用单位 吊篮型号 生产厂家 / 编号 4 台（编号见附页） 提升高度（ m） 建筑物 32m 安全锁型号 31 LSB30 高度 起重钢丝绳 ￠ 8.3mm 安全钢丝绳 型号 / 规格 型号 / 规格 ￠ 8.3mm 安装时间 年 月 日 检测时间 年 月 日 名 序 验收内容 要 求 验收结果 称 号 1 吊篮产权备案表 齐全 2 企业营业执照及安装资格证 齐全 3 设备出厂合格证及使用说明书 齐全 资 4 总承包与分包（使用）单位、安装单位 齐全 签订的合同、安全协议书 料 5 设备租赁安装及维护保养合同 齐全 6 安装（拆卸）专项方案及方案监理审批 齐全 表 7 高处作业吊篮安装验收书 齐全 8 吊篮作业人员上岗证书（每台 2 人） 齐全 9 支架支撑点处结构的承载能力 大于所选择吊篮各工况的荷载最大值 符合要求 悬 10 强度及刚度 无裂纹、无变形、无损毁 合格 挂 11 配重 数量齐全、固定。 合格 机 合格 构 12 连接件 各连接件牢固可靠，滚轮销紧。 13 距离及定位 悬挂机构的距离准确，定位可靠。 合格 14 20min运行状况 无异常发热及声响，无漏油、渗油 合格 提 15 额载制动距离 ≤100mm 合格 升 16 提升速度 8m/min-12m/min 合格 机 17 静载（150%）滑移 ＜2mm 合格 18 电动机 电磁制动器间隙正常，与安装架连接牢固 合格 钢 19 断丝及断股 无断丝、无断股 合格 丝 20 无明显变形（松股、折弯、起股）及锈蚀， 合格 磨损情况 绳 无明显损伤（压痕、烧蚀、堆积），无明显 磨损，直径减少≤7% 21 与悬挂机构连接 连接牢固，绳卡无松动 22 外观 无油污及其它污物 23 强度及刚度 无裂纹、无变形、无损毁 悬 24 底部平台四周不小于 150mm档板 吊 悬吊平台 平 25 结构件 结构件无变形，底板、档板、护栏无破损， 台 焊缝无裂纹，脱焊。 26 架体连接 栏杆、安装架、底架连接牢固。 27 安全锁 标定检测有效期 安 28 锁绳角度 悬吊平台纵向倾斜角度不应大于 8 度 29 锁绳可靠率 锁绳测试 3—5 次，可靠率 100% 全 锁 30 摆臂 动作灵活，无卡滞现象 31 离心式安全锁 手动锁绳有效，快速抽绳动作 电 32 漏电、接零保护 安装正确、工作正常。 器 33 及 电器箱内各处坚固件 无松动 控 34 限位开关、交流接触器、转换开关 安装正确、工作正常 制 35 外观 电线、电缆无破损、插头、插座完好。 系 统 36 制动开关按钮 安装正确、工作正常。 存在问题及处理意见  合格 合格 合格 合格 合格 合格 一年 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 整改负责人： 年 月 日 验 收 结 论 安 使 装 用 单 单 位 位 意 负责人： 年 月 日 意 负责人： 年 月 日 见 见 监 总 承 理 包 单 单 位 位 负责人： 年 月 日 意 负责人： 年 月 日 意 见 见 说 明 ： 1 、 本 使 用 验 收 书 一 式 三 份 ， 使 用 单 位 、 监 理 单 位 、 安 全 监 督 部 门 各 一 份 2、检查情况栏，应用文字或数据填写，主要问题可填写在备注栏内；结果栏用“符 合”或“不符合”按样填写。 宝鸡市建设工程高处作业吊篮安装使用登记表 基 本 情 况 工程名称 工程地址 使用单位 总承包单位 设备租赁单位 拆装单位 设备生产厂家 设备型号 / 规格 LDP6.3 年 月 日 设备出厂编号 见附页 安装至拆卸日期 ~ 年 月 日 主 要 安 装 数 据 建筑物高度 32m 悬挂机构安装位 钢丝绳型号 / 规格 ￠ 8.3 置 21m 悬吊平台与建筑物距 最大幅度 （悬臂伸出长 1.65m 安全绳规格 ￠ 8.3 离 0.5m 度） 设备已使用年限 1 年 最大提升高度 31m 额定荷载 630kg 悬吊平台规格 3m*2m （长×宽） 相 关 资 料 序 必须具备的资料 结果 安装作业人员 号 1 吊篮产权备案表 有 工种 安装人员 上岗证 2 企业营业执照及安装资格证 有 3 设备出厂合格证及使用说明书 有 4 总承包与分包（使用）单位、安 有 起 装单位签订的合同、安全协议书 重 5 设备租赁安装及维护保养合同 有 工 （安装工） 6 安装（拆卸）专项方案及方案监 有 理审批表 7 高处作业吊篮安装验收书 有 8 吊篮检验检测报告 有 9 吊篮作业人员上岗证书（每台 2 人） 有 检 测 及 验 收 情 况 浙江省建设工程质量检验站