控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解剖性肝切除中的应用.docVIP

控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解剖性肝切除中的应用 (南华大学附属南华医院肝胆外科，湖南衡阳421002) R 7 A 1550 —1868( 2015) 1 0 ［ ］目的探讨控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解 剖性肝切除中出血量及术后肝肾功能的影响。方法将2014年6月至2015年5 月我院行肝切除术的患者66例,随机分为控制性低屮心静脉压(CLCVP组,33例) 和正常屮心静脉压组(NCVP组，33例)。CLCVP组切肝时通过控制输液量和药 物使CVP维持在0?5 cm H2O,维持动脉收缩压ge;90 mm Hg,NCVP组维持CVP 在6?22 cm H20o观察两组患者术中出血量及术后肝肾功能的变化。结果CLCVP 组术屮出血量和输血量低于NCVP组［(216.5 plusmn; 103.4) mLvs (402.8plusmn; 291.4) mL, (197.8 plusmn; 101.4) mLvs (347.4 plusmn; 217.3mL)］,差异有统计学意义(P 0.05)；两组术后肝肾功能变化差异无统计 学意义(P0.05)o结论 在肝切除术中，控制性低中心静脉压联合钳夹法结合 双极电凝在解剖性肝切除屮能有效地减少术屮出血量和输血量，且对患者肝肾功 能无明显影响。 ［关键词］低屮心静脉压；钳夹法；双极电凝；解剖性肝切除； 原发性肝细胞癌(简称肝癌，hepatocellular carcinoma,HCC)是世界上最 常见的恶性肿瘤2—，具有高度的侵袭转移性［1］,预后恶劣［2,3,4］o手术仍是目 前公认的治疗肝癌首选和最有效的方法。由于肝脏组织脆弱，供应血管丰富复杂, 并且肝癌患者往往合并有肝硬化，肝硬化时肝功能下降会引起凝血机制障碍，故 肝切除时常会导致出血较多，术中需要大量输液，进而导致中心静脉压和门静脉 压升高，增加患者各种并发症的风险。随着外科观念的转变，肝脏外科进已经进 入精准肝切除时代，而精准肝切除的核心内容是以最小的损伤取得最彻底的病变 切除和治疗效果，基本要求之一就是尽可能减少术中出血⑸。本研究将低中心 静脉压 *基金项目湖南省科技扶贫发展基金资助项目(湘贫联 2015］ 3号) liweiping0734@ 联合钳夹法结合双极电凝技术应用于肝切除，观察其对肝切除过程中失 血量及术后肝肾功能的影响。现报道如下。 1资料和方法 1.1 一般资料 我院2014年6月至2015年5月66例肝占位患者，男45例，女21例， 年龄31?72岁，其中原发性肝癌43例，肝脏转移性肿瘤10例，肝脏血管瘤13 例。随机分为控制性低中心静脉压组(CLCVP组,33例)和正常中心静脉压组(NCVP 组，33例)。两组患者的性别构成、年龄、体重、有无肝硬化和Child-Pugh分 级，比较差异均无统计学意义(P 0.05),见表1。 表1术前一般情况比较(n=33) 1.2术中中心静脉压(CVP)控制CLCVP组在全麻后采用平卧位，CLCVP 组麻醉后行右侧颈内静脉穿刺插管后接换能器连续监测CVP,左侧挠动脉穿刺插 管连续监测动脉收缩压，控制收缩压ge; 90 mmHg,手术中严格控制静脉输液 量，如CVP仍大于5 cm H2O吋可使用静脉微量泵泵注硝酸甘油0.5?2.0 mg, 必要吋可加用托拉塞米10 mgo术中控制CVP 5 cm H2O,控制输液速度le; 75 mL/h,保持动脉收缩压高于90 mm Hg,尿量大于25 mL/h,术中如果血压偏低 时可减少或停止使用硝酸甘油并加快输液速度。术中严格控制补液速度在75 mL/h或1?2 mL/ (kgmiddot;h),同口寸应用血管活性药物硝酸甘油微泵静脉注 射,使中心静脉压维持在0~5 cm H2O之间。注意保持动脉收缩压高于90 mm Hg 或尿量大于25 mL/h,以维持全身重要脏器的血流灌注。术中通过应用小剂量多 巴胺［3?5mu;g/ (kgmiddot;min)］扩张肾血管的作用来增加肾血流量及肾小 球滤过率，维持肾脏的血流灌注，保护肾功能。NCVP组术中正常补液，维持CVP 在6?12 cm H20范围内。 1.3肝切除手术方法 患者取平卧位，取上腹“J”形切口进腹。第一肝门结构解剖采用Glissson 鞘内途径，将动脉、门静脉和胆管逐一分离后结扎切断。严格按照肝脏Couinaud 分段进行肝叶切除。一般不阻断肝静脉的冋流。阻断病肝部分的入肝血流后，沿 解剖学上的界面切除相应的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，切肝过 程釆用钳夹法结合双极电凝，断肝过程暴露绝大多数脉管结构，小血管以双极电 凝烧断，中型血管以钛夹夹闭或丝线结扎，大的肝静脉、门静脉和胆管以Prolene 线连续缝闭