第68章骨与关节化脓性感染本科教学课件.ppt

关节腔灌洗 关节置换 临床表现 全身症状：全身症状几乎不明显，只有在局部引流不畅时，方有全身症状表现。 局部症状： 局部可有肿胀、疼痛和压痛。 窦道，流脓，死骨排出 有肌肉萎缩 病理性骨折 关节挛缩或僵硬 长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着。 窦道口皮肤反复受到脓液的刺激可发生癌变。 儿童骨骺破坏影响骨骼生长发育，肢体短缩畸形。 X线表现 ? （1）普通X线片可见骨质增生、增厚、硬化、骨髓腔不规则，有大小不等的死骨（孤立骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙）。（2）窦道造影可了解窦道的深度、经路、分布范围及其与死腔的关系。 诊 断 病史 临床表现 X-ray征象 CT检查 治 疗 1.治疗原则? 尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织。目的：消灭死腔，改善局部循环，为愈合创造条件。 2.手术适应证? 凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗。 3.手术禁忌证 急性发作期、大块死骨但包壳形成不充分。 4.手术关键：①清除病灶②消灭死腔③伤口的闭合 5.手术方法 （1）病灶清除： 切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织。 （2）消灭死腔的手术 ： 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨 骨缺损的修复 （3）伤口的闭合 一般应一期缝合，并留置负压吸引管 Orr疗法，二期缝合 病例讨论 15A-3床 张建玲 女 55岁 主诉：右下肢反复疼痛伴流脓40年，右大腿畸形1天。 现病史：40年前无明显诱因出现右大腿疼痛，红肿，伴有寒战、高热，于当地医院诊断为急性骨髓炎，行切开引流术等治疗，病情好转。36年前原手术区域再次出现肿痛并流脓，在当地医院诊断为慢性骨髓炎，再次行切开死骨清除术。半年前原手术区域再次出现疼痛，流脓，自行换药处理，未见好转。4月前于我科行右侧股骨慢性骨髓炎病灶死骨清除，术腔用万古霉素骨水泥填充，术后抗感染等药物治疗，效果不佳，2月前右大腿再次出现窦道、流脓，二次行手术病灶清除+冲洗引流术，1月前窦道闭合渗出减少后出院。出院后局部再次破溃流脓，遂两天前来我科住院，来我院的途中，被家人搬动后右大腿局部出现持续性剧痛，畸形。最近1月无明显发热，食欲差。 查体： 实验室检查 入院后降钙素原、肝、肾功、电解质，凝血六项等化验检查无明显异常。 血常规：白细胞1.2×1012/L。 右下肢动静脉超声示：右侧胫后动脉粥样斑点形成，右下肢静脉未见明显异常。 2015.8.20 x线片 2015.8.20 CT 2015.5.27 MRI T1 2015.5.27 MRI T2 诊断： 1.右股骨慢性骨髓炎伴窦道形成 2.右股骨病理性骨折 3.右股骨病灶切除骨水泥植入术后 讨论目的 治疗方案？ 1、右股骨近端截肢术 2、局部死骨清除引流术 化脓性关节炎suppurative arthritis 概述 为关节内化脓性感染 多见于儿童 好发于髋、膝关节 病 因 致病菌：金葡菌（85%），其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌和肠道杆菌等 细菌进入关节的途径 (1)血源性传播. (2)邻近关节附近的化脓性病灶蔓延. (3)开放性关节损伤发生感染. (4)医源性. 病 理 1.浆液性渗出期:纤维蛋白量少，可完全吸收，病理改变为可逆性.无软骨破坏. 2.浆液纤维素性渗出期:部分病理已成不可逆性,有不同程度的软骨破坏. 3.脓性渗出期:病变为不可逆性,软骨下骨质受侵犯. 临 床 表 现 1.原发化脓性病灶，可轻可重，甚至全无。 2.起病急骤,寒战高热,谵妄,昏迷,小儿惊厥。 3.病变关节局部疼痛（红肿热痛 ）,功能障碍。 4.脓液穿透至软组织,症状缓解,病变转入慢性阶段。 临床检查 1.化验:血象、血沉、关节液、血培养. 2.X线表现: 早期：软组织肿胀 晚期：骨质疏松 软骨下骨破坏 关节间隙变窄 骨性强直 诊 断 1.根据全身与局部症状和体征,一般诊断不难. 2.关节穿刺和关节液检查,对早期诊断很有价值. 3.X线表现较晚，不能作为诊断依据。 鉴别诊断 1.关节结核. 2. 风湿性关节炎：多发、游走、对称、无菌。 3.类风湿性关节炎：多发、对称、类风湿因子阳性。 4.创伤性关节炎： 5.痛风：血尿酸增高。 治 疗 1.全身支持疗法：降温、补液、输血 2.全身应用抗菌素：早期、足量、联合. 3.关节腔内注射抗生素：早期、脓性之前. 4.关节腔灌洗：适于表浅的大关节--膝关节