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危重病人的病情观察 王庆云 观察病情的意义： 观察病情是护理工作的一项重要内容，护士必须有广泛的医学知识和训练有素的观察能力，有时还需要在相关仪器的帮助下，通过与病员的密切接触，观察到病员本身的客观病征，加上对病员的主诉的分析为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。 病情观察 一般情况观察 生命体征观察 血流动力学监测 尿量的观察 引流管道 一般病情观察： 意识与表情：患者可因高热、毒血症、低血压使脑细胞缺血、缺氧而出现精神意识改变。休克早期多神志清楚，但表情谈漠，反应迟钝，对周围不感兴趣。有时烦燥不安，晚期因脑缺氧致脑水肿，可出现意识的改变。意识的改变是中枢神经系统血液灌注量的直接观察指标 。 一般病情观察 呕吐物及排泄物的观察： 消化道出血, 一般病情观察： 皮肤色泽、皮肤温度、紫绀—— 反映周围循环状态的基础指标。 休克早期的病人因血管收缩、血液灌注不良，致使皮肤苍白发花，出冷汗，肢端凉，唇和指趾轻度发绀。少数“暖休克”患者 因毛细血管扩张，面色暗红，四肢温暖 ，晚期的时候患者皮肤粘膜苍白、四肢厥冷、紫绀明显，有大理石样花纹，皮肤毛细血管再充盈时间延长。 皮肤淤斑——DIC，要注意除外寒冷、高热、脱水的影响。 出入量的监测 估计组织血液灌注及监测肾功能,其中最主要的是对尿量的观察,尿量可以估计组织血液灌注及监测肾功能 例如： 休克时，肾小动脉收缩，并因血压过低不能克服肾血管的临界关闭压，致使肾血流量明显减少。此时肾素-醛固酮系统被激活，储盐保水能力增强；加上血液浓缩、渗透压增高、抗利尿激素增多等，均可导致尿量减少、无尿，甚至引起急性肾功能衰竭。 在丘脑部受损时，人体抗利尿激素分泌受损，引发尿崩 意识的观察 意识分类： 清楚 嗜睡 朦胧 昏迷 嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。 朦胧 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。 昏迷 是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 昏迷分为三度：轻度、中度、重度。 轻度昏迷 意识迟钝，反复呼唤偶尔能有反应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，各种深浅反射存在。 中度昏迷 意识丧失常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在。 深度昏迷 对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥昏迷分级 格拉斯哥昏迷分级 轻度意识障碍评分13-15分，伤后昏迷30分钟内 中度意识障碍评分9-12分，伤后昏迷30分钟到6小时 重度意识障碍评分3-8分，伤后昏迷或再昏迷达6小时以上。 生命体征的观察 无创动脉血压：反映血流动力学状态的检测指标，休克早期血压下降不明显，有时反而会稍增高，晚期休克时血压明显下降或测不出，正常的脉压约30mmhg，休克时脉压变小。 呼吸：观察呼吸次数、节律、幅度，呼吸道有无阻塞、紫绀现象。注意对于原发慢性呼吸道疾病伴呼衰的患者要注意肺脑的症兆。 生命体征的观察 体温：衡量机体状况的指标 休克时周围血管收缩，不能散热；血液重新分配集中在内脏，因此皮温低，肛温高，肛温皮温相差大于6度，多提示休克严重。 心律: 室上速、室速、室颤等 生命体征的观察 心率: 直接反映出心血管功能状态的变化，心率加快，脉搏减弱，休克时回心血量减少，心率代偿性加快，脉搏往往减弱。此改变多出现在血压变化之前。重症休克的病人心音低钝、脉搏细弱，甚至触不到。只要体表部位仍可触及脉搏，提示体内重要脏器尚有一定血液灌注。若持续2小时以上触不到脉搏，多预后不良。 生命体征的观察 无创脉搏-氧饱和度监测(NPO)：是一种无创的，连续性监测动脉氧饱和度的方法。主要用来监测组织氧合功能，在一定程度上也可反映循环功能。探头应放在搏动性血管床，如放置部位的搏动性血流不满意，则可明显影响测定结果 常放的部位：手指或足趾、耳、鼻（鼻背、鼻翼和鼻中隔）、面颊部 婴幼儿可放在手掌为、足部、阴茎、上肢、踝部、小腿等部位。 放在不易固定的部位时，可用胶带固定。 影响无创脉搏-氧饱和度监测的因素 对低血压、低脉压和血管收缩所致的影响敏感：由于NPO随动脉搏动吸收光量，低温（体温低于35度）、低血压〈50mmhg。用血管收缩药物使搏动幅度减少时，都影响SpO2的正确性，触不到脉搏时不能测出SpO2。 人工气道中高气道压可引起周期性静脉淤滞，引起静脉搏动增强，会引起SpO2测定值降低。 指甲油和皮肤颜色 光干扰：各种光源（阳光、手术室灯光