颈肩腰腿痛专科病历书写.pptVIP

对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询问。有时一个细节的疏漏，就可能导致判断错误。 病史的采集对颈肩腰腿痛的诊断具有与临床检查同等重要的意义，不可厚此薄彼，均应重视。 第二节 须肩腰腿痛的病史采集 一、一般资料 一般资料包活患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婿姻状况、民族和长住地址、联系方式等，均应详细填写，以便分析病情和长期随访。尤其是年龄、性别和职业，对疾病的诊断和治疗有很重要的意义。如骨质疏松、类风湿性关节炎，多发于女性;肩周炎多发生在50岁左右，且女性多于男性;退变性关节炎多发生在40岁之后;搬运工易患腰痛;长期伏案工作容易引起颈椎病及腰腿痛等。 二、主诉 主诉是患者就诊的主要症状及其持续时间、性质或程度等。简化公式：部位+症状+时间确切的主诉常可作为诊断疾病的向导，不但能提示医生检查的方向，而且还是寻找病源的依据。主诉应用一两句话简要地加以概括。如有两个或两个以上主诉，应按其发病顺序加以排列。主诉及现病史中扫忌用诊断性名词。 三、现病史 现病史是颈肩腰腿痛病史采集的重要部分，对疾病诊断有着非常重要的作用。其采集应围绕主诉系统记录患者从发病的第一个症状起，到就诊时为止，整个疾病发生、发展、变化的全过程及其诊疗情况。如反复发作多年的慢性疾病，现又发病而就诊，则应从第一次出现症状开始，描述其反复发作、演变和诊