四十三章胆石症的治疗现状与新进展.ppt

影像学---B超，CT，MRCP， PTCD，ENBD 体温持续39度以上 脉搏120次/分 白细胞20*10/L 血小板降低 应考虑为AOSC（急性重症胆管炎） 治疗： 紧急手术解除胆道梗阻--减压引流 控制胆道感染 术前准备---非手术治疗， 维持有效血容量 联合应用抗生素 纠正水电解质平衡失调 血管活性药物，激素类药物 抗休克对症治疗降温，吸氧， 治疗支持 ， 手术力求简单有效，减压引流， 非手术---引流减压---改行手术 紧急胆管减压引流； 胆总管切开T管引流 PTCD， ENBD 后续治疗 胆道肿瘤 胆囊息肉和良性肿瘤 一、胆囊息肉 B超检查时息肉的诊断率很高。 胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉； 腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病变； 有症状者：右上腹痛，消化道症状 下列情况宜行胆囊切除： 息肉大小大于1cm者; 年龄50岁； 单发病变； 息肉逐渐增大 合并胆囊结石 胆囊腺瘤 女性多发 癌变率1.5% 及早手术 二、胆囊癌： 病因：与胆囊结石有关，70%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主，。 临床表现：类似胆石症、胆囊炎的表现。B超、CT检查协助诊断；胆囊钙化者约20%为胆囊癌。 治疗：手术治疗是唯一的治疗方法： 根治性； 姑息性；胆囊癌预后较差，五年生存率仅为1%左右。应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。 三、胆管癌： 胆管癌-指发生在左右肝管至胆总管下端的肝 外胆管癌。 上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌， 症状：进行性加重的梗阻性黄疸 伴上腹部疼痛 肝肿大、质硬、 胆囊；示部位肿大或不肿大； 腹水、门静脉高压。 CA19-9 B超、ERCP,CT，MRI,MRCP,ECT。 治疗：手术切除： 根治性（相对性） 姑息性 非手术胆道引流; PTCD， ENBD支架; 鉴别诊断 右肾绞痛一泌尿系结石 肠绞痛一一肠梗阻 壶腹癌或胰头癌；黄疸的鉴别 治疗 肝外胆管结石以手术治疗为主 术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻； 保持胆汁引流通畅， 预防结石再生。 1，非手术治疗---术前准备 抗生素； 解痉， 利胆 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 加强营养支持及补充维生素（维生素K） 护肝及纠正凝血功能异常 争取在胆道感染控制后择期手术 非手术治疗一内镜治疗 经十二指肠内镜取石 适应症；单发，2-3颗结石，直径20mm EST有争议 2手术治疗的方法（开腹，腹腔镜） （1)胆总管切开取石、T 管引流术 （术中造景，胆道镜检查) （2）胆肠吻合术—胆汁内引流术，应用少 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术（以废用） （3)经内镜下Oddis括约肌切开取石术 治疗 术后；防治并发症; T管引流通畅。 治疗 T管的处理：术后观察及处理 1，胆汁数量及性状 2, 10一14天造影，夹闭，开发 3，结石残留，6周后纤维胆道镜检查、取石 4，无结石，开放，闭管24-48小时，拔管 三、肝内胆管结石 肝内胆管结石—肝胆管结石 常见而难治 呈肝叶，肝段分布；以左肝外叶、右肝后叶多见。 含有细菌的棕色胆色素结石 肝内胆管结石 病因复杂，多因素 胆道感染， 胆道寄生虫， 胆汁停滞， 胆管解剖变异， 营养不良 肝内胆管结石 病理改变 1，肝胆管阻塞；炎症，狭窄，纤维化， 萎缩，胆汁性肝硬化，门静脉高压症。 2，肝内胆管炎；脓肿，脓毒症，胆道出血 3，肝胆管癌 肝内胆管结石 临床表现： 可多年无症状 症状：肝区和胸背部不适、胀痛。 高热、寒战,精神症状、休克 胆源性肝脓肿，破溃窦道—粘液样液（胆管癌)， 一般无黄疸， 体征：肝肿大、肝区压痛、叩击痛 肝内胆管结石 实验室检查； 血常规，肝功能，糖链蛋白（CA19-9）CEA B超