神经系统体格检查 neurophysical examination.ppt

具有一定重量、高质量的叩诊锤对于结果的准确性非常重要。叩击腱反射的技巧描述起来比真正演示要难得多。叩诊锤的敲击必须迅速、直接、干脆而有力，但不要过度。最有效的叩击是以指尖松松地握住锤柄末端，然后快速地轻甩手腕。（给出推荐的叩诊锤、演示叩诊技巧、对比内科叩诊）。 患者应该取舒适放松的合适体位；适宜的刺激必须施加到合适的位点，当以常规方法不能引出反射时则需要采用加强法。为了双侧比较，肢体的摆放应双侧对称。检查者除看见外还能触摸到肌肉收缩，将一只手放在肌肉上常常有助于判断，尤其是当肌肉反应迟钝时。甚至在反射减弱到不足以产生可见的肌肉收缩或膝关节运动时，有时还能触摸到反射性股四头肌收缩。 * * 患者上肢放松，前臂轻度旋前，置于屈肘和伸肘的中间位，检查者伸出拇指或手指，掌面放于患者肢二头肌肌腱之上，然后以叩诊锤敲击拇指伸面。 拇指或手指施加于肌腱上的压力要轻，压力太大反而使臆反射难于引出。 肢二头肌反射的主要反应是股二头肌收缩、肘部屈曲，但由于股二头肌也是旋后肌，此反射常伴一定程度的旋后动作。 胧二头肌反射亢进时，反射域扩大，甚至轻叩锁骨都可能引起股二头肌收缩，也可能出现异常的反射播散，屈肘同时伴随腕部和手指屈曲、拇指内收。 * 恰好在肢三头肌肌臆进入尺骨鹰嘴处上方叩击肌臆即可诱发此反射。患者的手臂居于屈肘和伸肘的中间位，可放在自己的膝盖上、大腿上或髋部，也可由检查者握于手中。反射活动是肢三头肌收缩，肘部伸展。诱发肢三头肌反射时最常见的错误是叩击力度太轻。 * 前臂半屈半旋前位，在挠骨茎突上方轻叩，即可诱发肘关节屈曲，伴程度不等的旋后。此反射主要涉及的肌肉是肱桡肌，对肱桡肌肌腱的叩击不仅可以在挠骨茎突基底部外侧肌腱附着处，也可以在前臂中下1 /3 交界处附近。最常见的错误是敲击在肱桡肌肌腹处。 * 膝反射为叩击膝臆后，股四头肌反射性收缩致伸膝动作。如果检查者一手放在肌肉上，另一手敲击骸骨下方的股四头肌肌腱，则不仅能观察到膝反射的速度和幅度，还可触及肌肉收缩。这种触摸有助于判断从施加刺激到产生反应之间的潜伏期。膝反射由股神经传导(L2-4 )。膝反射消失被称为Westphal征。 * 在跟骨的正上方叩击跟腱即可引出踝反射，表现为小腿后部肌群(腓肠肌、比目鱼肌和跖肌)的反射性收缩， 产生足蹈屈的动作。当患者坐或卧于床上时，大腿应保持适度外展并外旋，膝部屈曲。仰卧位时，双膝分开，双踩靠拢，将双下肢摆成蛙式位以便暴露跟腱。另有一些医生喜欢嘱患者将准备检查的一侧下肢形成4字征。跟腱反射由胫神经传导(Sl)。 躁反射是到目前为止最难掌握的腱反射，该检查涉及两个关键性步骤:适度牵拉和有效叩击。其中，适度牵拉更难于把握。如果足背屈过少，则肌腱仍然松弛，会缓冲叩击使之不能有效地牵拉肌肉;如果被动背屈过多，又会使得肌腱过于紧张而不能再被牵张。 * * * 浅反射也称皮肤反射。由浅表的皮肤刺激引起，如皮肤上的轻微触碰或搔划。反射应答发生于刺激施加的相同区域(局部体征)。浅反射是多突触反射，浅反射与肌牵张反射相比较，对剌激的应答更迟缓，潜伏期更长，更易疲劳，而且不像臆反射那样始终一贯地存在。 浅反射的主要应用价值在于，当锥体束出现病变时，可以有浅反射受损，由此形成深部臆反射增强而浅反射减退或消失的特征性组合。最常用的浅反射是腹壁反射和提辜反射。腹壁浅反射单侧消失可以是皮质脊髓束损害的早期敏感征象。 * 腹壁浅反射由轻划或刮擦前腹壁引起，反应是腹肌收缩，向剌激方向牵引肚脐和腹白线。可分为上腹壁反射和下腹壁反射。脐对应于TlO水平，用经过肚脐的水平线和垂直线可以将前腹壁分成4 个象限，每个象限中的轻划或刮擦都可引出腹壁浅反射，而将肚脐牵拉向刺激的方向。反射应答是一次快速的弹击样腹肌收缩，然后立即放松。由肋间神经传导。轻划、轻刮或挟捏大腿上内侧皮肤可引出此反射，提辜肌收缩伴同侧辜丸快速上提，其神经支配通过儒腹股沟神经和生殖股神经介导(Ll~2 ) 。 * 由足跟向前划足底阳面正常情况下引起足和足趾跖屈，阳反射的病理性变异是Babinski征。跖反射的神经支配为腔神经(L4-S2)。 意义： 1.和深反射一样，反射弧的连续性被打断时，浅反射受损或缺失。 2.皮质脊髓束病变导致反射分离，浅反射缺失而深反射增强。 3.在帕金森综合征及其他锥体外系病变，有时可见浅反射（包括腹壁反射)中度增强。 * 皮质脊髓束系统病变时，趾背屈(尤其是拇趾) 、不同程度的分离或外侧四趾展开的伸肌反应，即Babinski征或陌伸反射。 1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，成人若出现即为病理反射。 * * 反射中心C7~T1, 正中神经传导。 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 右手食指中指夹住患者中指, 以拇指快速向下拨动中指甲, 拇指屈曲内收\其他各指屈曲为(+