费用索赔申请(核准)表.doc

费用索赔申请（核准）表 工程名称： 编号： 致： （发包人全称） 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金 额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。 附：1、费用索赔的详细理由和依据： 2、索赔金额的计算： 3、证明材料： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 根据施工合同条款第 条约定，你方提出的费用索赔申请经复核： □不同意此项索赔，具体意见见附件。 □同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元， （小写） 元。 造价工程师 日 期 审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 （表－17）