第二节 门脉高压症.ppt

一、门静脉的主要侧支循环 肝脏的血供特点 门静脉系统 门静脉系统特点 没有瓣膜 两端为两个毛细血管网 门、腔静脉系统之间多处吻合支 门静脉系统的主要侧支循环 二、病理生理 ①脾肿大、脾功能亢进②交通支扩张③腹水门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进 病理生理 ①脾肿大、脾功能亢进②交通支扩张③腹水食管下段和胃底静脉曲张 — 急性大出血直肠上、下交通支扩张— 继发性痔前腹壁静脉曲张 — 水蛇头 (Caput medusae) 病理生理 ①脾肿大、脾功能亢进②交通支扩张③腹水门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加肝硬变、肝功能减退 临床表现 内窥镜 用法： 胃气囊充气150～200 m1 食管气囊100～150 ml 插管深度50 ～ 60 cm 先向胃气囊充气 管端悬挂重物0.5 kg 注意事项： 并发症10%； 侧卧或头部侧转； 一般放置24小时，不宜持续超过3 ～ 5天； 每隔12小时，应将气囊放空10 ～ 20分钟。 （二）手术治疗 目的 主要: 治疗食道胃底静脉曲张破裂 所致的消化道大出血 肝功能Child分级标准 A级 B级 C级 营养状况 较好 好 差 肝性脑病 无 轻度 中、重度 腹 水 无 可控制 顽固性 胆 红 素 (umol/L) 34 34—51 51 白 蛋 白 (g/L) 35 30—35 30 断流术 原理： 贲门周围血管离断术 贲门周围血管离断术 将高压的门静脉血流通过手术制造的 吻合口引流到低压的下腔静脉， 使门静脉压力下降、达到防治出血 -------“泄” 全分流手术 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 肝移植----“治本” 小 结 思考题 优点：降压快、止血效果确切 缺点：减少了门静脉的向肝血流， 肝性脑病发生率增高 门体分流术 介入放射学方法：在肝实质内的肝静脉和门静脉之间用金属支架建立分流通道 适应证：肝移植术前临时分流；内科治疗无效又不能难受外科手术者； 优点：创伤小、并发症少、近期疗效好 缺点：1年内分流道狭窄或栓塞率50%、肝昏迷、腹腔大出血、胆道损伤 TIPSS(经颈静脉肝内门-腔静脉内支架分流术) 临床表现 门静脉压力升高 脾淤血 门腔交通支 血管扩张 滤过压↑ 各种病因 脾肿大、脾亢 腹水 原发病表现 ?食管胃底静脉曲张 ?腹壁静脉曲张 ?痔静脉曲张 ?腹膜后静脉曲张 腹部触及肿大脾脏 （B超、CT） 白细胞 减少 血小板 减少 1、脾脏肿大、脾亢 诱因 特点 危害 出血量大、急 出血不易自止 可诱发肝性脑病 原因 2、侧支循环静脉曲张 海蛇头征 腹壁静脉曲张 腹胀、腹膨隆 移动性浊音阳性 3、腹 水 黄 疸 肝 掌 蜘蛛痣 原发病表现 X线: 食道吞钡，“虫蚀征”、“蚯蚓状” 胃镜：静脉曲张程度的分度 5、影像学检查 影像学检查 B超、CT ： 肝硬化表现，脾大，腹水 诊 断 病史+临床表现+影像、实验室检查 有无门静脉高压症 明确病因 食道静脉曲张否？程度？ 肝脏功能评价 非手术治疗 手术治疗 四、治 疗 1.对症处理 2.内镜治疗（硬化剂或套扎） 3.三腔管压迫止血 4.介入治疗：TIPSS术 （一）非手术治疗 三腔管 方法 断流、分流术的原理和优缺点 治疗进展：肝移植 条件 其他： 严重脾肿大、脾亢 顽固性腹水 预防性？ 手术治疗 目 的 治标！ 手术治疗 条件 肝功能分级 Child A 或 B级 Child C 级 手术治疗 非手术治疗 条件 手术治疗 分流术 肝移植术 手术治疗 方法 争议！ 1.断流手术 完全离断与高压的门静脉系统 交通的食道胃底侧支血管 ------- “堵” 联合断流术 食道下段胃底切除术 食道下段横断术 胃底横断术 类型： 疗效取决于“断流”的完全程度 优点：肝性脑病发生率低、操作简单 缺点：再出血率高 断流术 2.门体分流术 原理： 脾肾静脉分流术（ Linton） 门腔静脉分流术（侧侧、端侧） 系腔静脉分流术（侧侧、架桥） 选择性分流手术 远端脾肾静脉分流术（W