脓毒血症教学课件.ppt

确定诊断的6h内至少完成： 初始液体复苏无反应的低血压者应使用缩血管药，以维持MBP≥65mmHg 对容量复苏低仍低血压或初始血乳酸≥4mmol/L者，要求：CVP≥8cmH2O、ScvO2≥70%和乳酸正常 如果初始乳酸水平升高者应完成乳酸复检 强调： ----Journal of Immunology Research，2015 器官支持 （IPPV，血流动力学，肾脏，营养等） 辅助治疗 （免疫球蛋白，激素，体外治疗） 感染原控制（抗生素，手术，放射介入） 复苏（氧疗和液体治疗，儿茶酚胺类，输血等） * * 最近大规模随机对照研究发现，CVP、MBP正常化基础上，乳酸清除正常组与ScvO2正常组住院病死率无显明异常——Jones，et al，JAMA，2010，303（8）：739-746 抗生素使用 抗微生物治疗应尽可能在识别脓毒症和脓毒症休克后1小时内开始 对发现脓毒症或脓毒症休克患者，应经验性地给予1种或更多种广谱抗微生物治疗，以利覆盖所有可能的病原体 如病原体确定并有药敏结果或提示临床病情得到充分改善，经验性抗微生物治疗应缩窄抗菌谱 对无感染源的严重炎症状态病人，反对持久性地给予全身性抗微生物预防 ——Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016，Crit Care Med 脓毒症或脓毒症休克患者的抗微生物剂量策略，应基于可接受的药动学/药效学原则和特殊药物性质来优化 对脓毒症休克的初始治疗，经验性联全用药（使用至少2种不同作用机制的抗生素）应针对最可能的细菌性病原体 反对给予中性粒细胞减少症性脓毒症/菌血症患者常规性地联合治疗 如果脓毒症休克初始给予联合治疗，对联合治疗几天后临床情况明显改善和/或有证据提示感染消退的患者，我们推荐降阶梯治疗，停止联合用药 对大多数严重感染相关性脓毒症和脓毒症休克患者，抗微生物治疗7-10天是足够的 对那些临床缓解慢、无法引流的真菌感染、金葡菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫缺陷、中性粒细胞减少症的患者，给予更长时间的抗感染是合理的 某些病人抗感染疗程更短些也是合理的，尤其是那些临床缓解快的病人，如腹腔或尿道脓毒症感染源得到有效控制和无复杂解剖结构的肾盂肾炎的病人 脓毒症和脓毒症休克抗感染治疗的患者，应每日评估抗感染反应，以利降阶梯治疗 检测降钙素原水平可用于支持缩短脓毒症抗感染治疗疗程 降钙素原水平可用于支持那些初始判断为脓毒症，后续没什么临床证据提示感染的病人中断经验性抗生素使用 ----Goldman-Cecil Medicine，25th，2016 经验性抗生素选择 感染源控制 特殊解剖学部位感染的脓毒症或脓毒症休克，需要尽可能快速做紧急控制感染源以确定或排除诊断，诊断确定后任何需要做感染源控制措施，应在医学或逻辑实践允许时尽可能快地执行 血管内通道装置是脓毒症或脓毒症休克的可能感染源时，在其他部位建立血管通道后，尽快拔除该感染装置（BPS） 液体复苏—早期目标治疗 路径：大静脉或中心静脉导管 液体：晶体液（林格、NS）或胶体，等效 速度：晶体1000ml（20ml/kg）或胶体300～500ml，30min输入，组织灌注不足者加量 目标：CVP≥8cmH2O（机械通气者≥12） 注意：避免过度输液致心衰 In patients with severe sepsis, albumin replacement in addition to crystalloids, as compared with crystalloids alone, did not improve the rate of survival at 28 and 90 Day --------NEJM,2014,370:1412-21 降低急诊脓毒症休克患者病死率，改善预后 入院治疗 目标达到 正性肌力药 输RBC直至Hct≥30% 中心静脉氧饱和度 ≥65且≤90mmHg 血管活性药 65mmHg或90mmHg 平均动脉压 8-12mmHg 胶体液 晶体液 镇静、麻醉（如已插管）、或两者同时使用 ≥70% ＜8mmHg 中心静脉压 氧疗±气管插管和机械通气 中心静脉和动脉导管 ＜70% ——NEJM，2001，345：1368-1377 新进展 四个临床试验：The PROCESS(NEJM，2014)， PROMISE(NEJM，2015)，ARISE(NEJM，2014)，and PRISM trials(NEJM，2017) In the