临床药理-5-呼吸系统感染药物治疗学幻灯片.ppt

耐头孢西汀的金葡，同时对多种抗菌药物耐药的发生率超过50%。甲氧西林敏感菌，其他药物的耐药率多小于20%。 * 耐头孢西汀的金葡，同时对多种抗菌药物耐药的发生率超过50%。甲氧西林敏感菌，其他药物的耐药率多小于20%。 * 社区获得性肺炎病原学治疗的药物选择 常见病原菌 其它 青霉素 氨苄西林，阿莫西林 优立欣，安灭菌 一或二代或三代头孢菌素 氟喹诺酮类 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 ?-内酰胺类/?-内酰胺 酶抑制剂 非典型致病原 红霉素等大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素 肺炎链球菌， 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌属 革兰阴性杆菌 病例1 患者男性，30岁，主因发热、咳嗽、咯痰3天就诊，痰量多，呈黄色，咳嗽时伴有胸痛、憋气，曾口服阿奇霉素500mg，QD，3天症状无改善。 就诊时体检：T 38.9℃，R20次/分，P 90次/分，BP 120/80mmHg，右侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音低，右上肺可闻及中小水泡音，未闻胸膜摩擦音。心音有力，心律齐，腹部(-)。 实验室检查：血象WBC12.0x109/L，NE82%，尿便常规正常，生化全项检查：ALT 50IU/L，余检查正常。 病例1 痰涂片： 大量脓细胞，可见革兰阳性卵圆双球菌。 胸片结果见下： 病例1 问题1： 还应做什么检查？ 问题2： 患者诊断？ 问题3： 可能的病原菌? 问题4： 如何治疗? 肺炎临床诊断的思路 临床肺炎(X线确认) 无肺外表现 细菌性肺炎 有肺外表现 动物接触史 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 相对脉缓 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 鹦鹉热 Q热 土拉菌 相对脉缓 土拉菌 (兔咬热) 鹦鹉热 Q热 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 A组链球菌 无 有 无 无 有 有 肺炎的诊疗思路 患者门诊就诊或入院 CAP诊断 非感染患者 感染患者 病原学检查 经验性选择 抗菌药物治疗 根据病原学结果 修正诊断和治疗方案 进行病情评估 治疗场所选择 病原体评估 细菌 非典型病原菌 病毒 其它 混合感染 致病菌是否耐药 辅助检查 PRSP（HAP） PISP PRSP（CAP HAP） PISP（CAP HAP） PSSP（CAP） PSSP（CAP） 三代 头孢菌素 三代 氟喹诺酮类 大剂量青霉素 大环内酯类 青霉素G 肺炎链球菌感染治疗药物选择 肺炎链球菌感染治疗前后 肺炎链球菌感染治疗前后 非典型病原菌的治疗 首选大环内酯类，如红霉素 氟喹诺酮类 多西环素 上述药物联合 支原体肺炎 * 军团菌肺炎 入院日 入院第3日 入院第5日 医院获得性肺炎药物治疗原则 重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。 －《抗菌药物临床应用指导原则》 1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名词“不充分治疗” 0 10 20 30 40 50 60 70 80 菌血症 社区获得性- 菌血症 金葡菌 菌血症 呼吸机相关 肺炎 病死率(患者% ) 正确的抗菌治疗 不恰当的抗菌治疗 P .001 1a 3 P .05 P = .02 2 4a P = .02 不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响 不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-4 不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感5 低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗菌药物治疗者： 存活率 79.9% 低血压