2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全.docx

WORD格式-专业学习资料-可编辑 --学习资料分享---- 首营品种审批表 编号： 填写日期 : 通用名称 规格 商品名称 单位 生产企业 性能、用途 储存条件 质量信誉 批准文号 质量标准 批发价 装箱规格 有效期 零售价 GMP证书号 认证时间 采购价 1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、 GMP或 GSP认证书、营业执照（复印件 加盖公章）。 （ ） 2、药品注册批件； （ ） 索取 3、药品质量标准； （ ） 4、检验报告书（效期内）； （ ） 产品 5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）； （ ） 资料 6、商标注册证（效期内）、物价批文； （ ） 7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授 权书； （ ） 8、临床总结报告及其他相关资料。 （ ） 申请理由 采购员： 日期： 年 月 日 质量管理 审核合格，请企业负责人审批 □ 审核不合格，不得购进 □ 部门意见 质量负责人： 日期： 年 月 日 同意进货 □ 不同意进货 □ 审批意见 企业负责人： 日期： 年 月 日 备 注 采购员 意见 质量 信誉 审核 意见 审批 意见 备注 首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称 类别 □药品生产企业 拟供品种 □药品经营企业 详细地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真 许可证名称 许可证号 许 企业名称 负责人 可 许可范围 有效期至 年 月 日 证 企业地址 发证机关及日期 营 企业名称 注册号 业 法定代表人 经济性质 注册资金 执 经营范围 经营方式 照 企业地址 发证机关及日期 年 月 日 质量认证证书与编号 有效期限 1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加 盖公章）； （ ） 2、供货单位 GMP或 GSP认证证书； （ ） 需索取 3、质量体系调查表或合格供货方档案表； （ ） 4、质量保证协议； （ ） 企业相 5、开户信息（户名、开户银行及账号） ； （ ） 关资料 6、印章印模、随货同行单、 发票样表； （ ） 7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或 签名授权书； （ ） 8、其他证件。（具体内容： ） （ ） 负责人： 年 月 日 实地考察结论： 考察人： 年 月 日 审核合格，请企业负责人审批。□ 审核不合格，不得购进。□ 质量管理负责人： 年 月 日 同意作为合格供货方。□ 不同意作为合格供货方。□ 企业负责人： 年 月 日 合格供货方档案表 编号： 建档日期： 企业名称 地址 法定代表人 联系电话 邮政编码 营业执照 许可证 生产经营范围 经营方式 企业 年销值 获得主要荣誉 技术人员数 概况 主要产品： 质量状况： 产品 状况 质量机构名称 质量认证情况 质量管理与制度情况 （按 GMP或 GSP管理） 质量 保证 姓名 性别 文化程度 职务 技术职称 质量工作年限 质量 负责人 审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。 综合 评价 质管负责人： 年 月 日 备注 质量信息处理记录 编号： 信息来源 信息内容 信息 分析利用 备注 药品质量管理档案 编号： 药品通用名称 商品名称 品种类别 汉语拼音或外 剂型 文名 规格 有效期 质量标准 批准文号 储存条件 生产企业 GSP/GMP证书号 药品生产许可 许可证 营业执照号 证号 期限至 生产企业 传真 E-mail 联系电话 建档原因及目的： 药品包装、标签及说明书规范情况： 送货质量 评审情况 备注 拆零药品记录表 类别：处方药 OTC 药品通用名 商品名 规格剂型 批号 生产企业 单位 有效期 日期 数量 质量状 发药人 拆零 销售 病人信息 病情主述 剩余数量 （经手 复核人 备注 拆零数量 销售数量 况 人） 日期 日期 注： OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。 XXXXXXX人员花名册 序号 姓名 性别 出生年月 工作岗位 学历 职务、职称 健康状况 从事药学工作年 进店时间 限 XXXXXXX中药饮片购进验收记录 供货单位： 购货日期： 品名 生产企业 批号 产地 规格 购进 购货 外观 包装 验收 单位 合格证 质量 质量 备注 数量 价格 结论 XXXXXXX中药饮片在库养护记录 品名 生产企业 批号 产地 规格 单位 购进 质量 养护员 有效期至 养护措施 数量 情况 XXXXXXX中药饮片装斗复核记录 品名 规格 生产企业 购进 装斗 剩余 装斗时间 质量 质量 注 批号 数量 数量 装斗人 备 数量 情况 复核人 不合格药品确认报告表 编号： 通用名称 剂型 规格 商品名称 产品批号 发现 数量 生产企业 发现情况 填报人： 日期： 质量标准 批准文号 报告书号 生