达芬奇机器人食管癌根治术.ppt

关键问题与解决方案 学习曲线： 虚心向同行及相关科室请教，尽量少走弯路； 及时总结，避免多次犯同样错误。 手术质量： 按照《规范》要求，认真做好每一台手术； 细心操作，仔细探查，避免意外损伤； 加强术后管理，及时处理并发症。 流程优化： 根据自己的具体实践，不断优化操作手法及过程，寻求适合自己的个性化解决方案； 加强手术组协作与交流，多方积极寻求可改进部分，实现手术各个环节的整体优化。 预防肺部并发症的策略 积极纠正可逆诱发因素； 术前功能锻炼； 术中尽量减少对肺的损伤性操作； 缩短麻醉和手术时间。 合理机械通气，保护性通气策略； 加强术中、术后液体的管理。 术后患者采取半卧位，协助咳嗽排痰； 药物治疗，解痉祛痰，常规雾化吸入； 术后早期肠内营养支持。 气管插管与呼吸功能保护 单腔气管插管人工气胸，高频小潮气量通气策略： CO2低速充气（2~3L/min，维持胸内压6~8mmHg； 监测有创动脉压、心率、脉搏血氧饱和度、气道压及呼气末CO2分压等呼吸、循环指标； 保护性肺通气策略可以满足手术需要； 通气效果确切，气管膜部暴露清楚，术中不易误损伤； 清扫纵隔淋巴结时注意迷走肺支及喉返神经的暴露及保护。 双腔支气管插管的缺点： 管径粗，对气管损伤及刺激大； 置管要求高，时间长，有失败的可能性； 置管效果不确切，可能造成术中单肺通气效果不佳，手术时间延长； 术中暴露欠满意，有气道及神经等误损伤风险； 术后更换单腔管，反复插管增加气道损伤。 雾化吸入治疗的作用 雾化吸入是当前治疗急慢性呼吸系统疾病及围手术期呼吸道管理的重要方法； 适合年老体弱，无力咳嗽、咳痰的手术患者； 湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难； 局部消炎、解除支气管痉挛。 雾化吸入治疗方案： 术前、术后，Tid。 布地奈德 2mg 异丙托溴铵 500ug 氨溴索注射剂 30mg 防止术中意外副损伤 保护血管，防止意外大出血； 奇静脉弓； 主动脉食管营养支； 支气管动脉； 胃左动脉； 脾门附近血管。 保护胸导管； 注意奇静脉弓下方的胸导管走行，术中仔细辨认； 胸部操作完成后，再仔细探查确认； 不做预防性结扎。 保护双侧喉返神经； 充分暴露； 减少牵拉； 防止热灼伤。 保护气管、支气管膜部，避免热灼伤。 重视吻合口安全 颈部吻合口瘘的发生率较高； 微创食管癌根治瘘的发生率较高； 颈部瘘容易蔓延至右侧胸腔，引起严重临床后果； 主要预防措施： 胃底部分不宜作为吻合部位； 保证吻合严密、确切； 保证吻合口位置顺畅； 防止喉返神经损伤； 注意早期胃管引流通畅； 注意早期颈部切口引流充分； 注意术后口咽功能及呼吸功能维护。 纵隔淋巴结清扫的要点 二野清扫是《指南》的要求，必须严格遵守规范； 层次化； 骨骼化； 脉络化。 右侧喉返神经旁淋巴结的清扫； 沿迷走神经主干走行逐层显露； 注意颈总动脉根部的神经走行。 左侧喉返神经旁淋巴结的清扫； 沿气管旁主动脉弓下方逐层分离； 注意淋巴结下方的神经走行。 隆突下淋巴结的清扫； 尽量保护迷走神经的心支、肺支。 是否需要裸化，存在争议； 不赞成充分游离并牵拉神经 尽量避免在距神经0.5cm内使用超声刀或电凝。 相对于传统的胸腔镜微创食管切除术，达芬奇外科手术辅助系统具有技术上的优势，清晰的直视三维(3D)立体图像、术野放大10～20倍等等，尤其适用于沿食管周围重要结构精确、微创解剖，如气管、主动脉、胸导管、喉返神经等； 达芬奇外科手术辅助系统器械末端为有7个自由度的内腕，狭窄解剖区域比人手更灵活，并滤除了不必要的颤动，操作的高度灵巧性和动作的绝对精确性,突破了常规腔镜微创手术的极限，增加了手术精确度。 本组患者术后无1例乳糜胸，达芬奇外科手术辅助系统游离食管过程中，在奇静脉上方可清晰观察胸导管走行（由第5胸椎前面斜行至左侧）。 本组1例患者食管游离结束后检查纵隔床时发现胸导管有乳糜液漏出，遂于远心端距破口1cm处以锁扣夹双重结扎，5分钟后再次检查未见乳糜液漏出；因此游离食管后要仔细检查纵隔床，防止术中存在误损伤胸导管。 本组患者术后出现喉返神经损伤、声音嘶哑2例，发生率3.1%，经喉镜检查为单侧损伤。 由于早期手术未行管状胃制作，胸腔胃巨大，影响呼吸，影响胃动力。 管胃制作有效解决此问题，但一旦瘘发生，也容易引起右侧胸腔感染。同时几乎每个病人都有气胸的发生：解决办法，放置胸腔引流管至胸顶部靠近吻合口，术后闭式引流加负压吸引。 早期空肠造瘘管给予肠内营养，不敢尝试免胃管减压，密切观察病情，强调早期胸部CT复查。 机器人右上肺袖状切除 病史摘要 1、男性，53岁； 2、因“咳嗽咳痰1月余，痰中带血15天”入院，临床特点为咳嗽、咳痰，偶有少量痰中带血；无发热、盗汗，无呼吸