抗心绞痛药课件(1).pptVIP

第二十八章 抗心绞痛药Antianginal Drugs 南京医科大学药理学系 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群。 最常见原因是动脉粥样硬化。 第一节 概述 一、心肌缺血的病理生理学基础 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 冠脉血流和心肌供氧量 心肌耗氧量 三、心绞痛的临床分型及常用药物分类 心绞痛的临床分型 WHO 1.劳累性心绞痛： 稳定型、初发型、恶化型心绞痛 2.自发性心绞痛： 卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全 3.混合性心绞痛： 习惯性分型 稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发 不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高 抗心绞痛药作用机制 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 抑制血小板聚集和血栓形成 Classification of Antianginal Drugs Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ?-adrenergic blockers ：普萘洛尔 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】松弛平滑肌 1. 降低心肌耗氧量 舒张V 回心血量 前负荷→室壁张力→耗O2 舒张大A →左室后负荷和作功 →耗O2 增加心率和心肌收缩力 耗O2（缺点） 总耗氧↓ 2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注 ①选择性扩张心外膜血管、输送血管和侧支血管 ②增加缺血区血流灌注 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改 善左室顺应性 扩张V / 扩张A 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 硝酸甘油舒张血管的机制 Ca2+ MLCK- MLCK P SMC舒张 prodrug 抑制血小板聚集和粘附 NO SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物 MLCK：肌球蛋白轻链激酶 cGMP依赖的PK 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 局 部 全 身 血管舒张所致不良反应 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 眼内压↑ 体位性BP↓→晕厥 注意：耐受性，与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭。可间歇给药，或减小剂量。 二、β肾上腺素受体阻断药 药理作用与机制 1.降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗O2 ↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗O2 ↑（缺点） 总耗氧↓ 2.改善缺血区血供: 耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血； 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3.改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ 4.增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离 β-受体阻断药 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用 心绞痛的联合用药 1硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性 心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致 心室容积扩大和心室射血时间↑。 2硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。 3β受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安 表28-1 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸酯类 β受体 阻断药 硝酸酯+β受体阻断药 心率 ↑（反射性） ↓ ↓ 左室舒张末容积 ↓ ↑ 不变/降低 心肌收缩力 ↑（反射性） ↓ 抑制/不变 射血时间 缩短