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七、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI→坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。 八、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 定位诊断 前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9 心肌梗塞定位表 急性下壁心肌梗塞 广泛前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞 九、心肌梗塞的不典型图形 1．无Q波型心肌梗死：在心肌梗死中，大约l／3急性心肌梗死患者心电图上不出现病理性Q波，仅表现为ST-T改变，既往称为心内膜下心肌梗死。近年来，大量的尸检资料与生前心电图对比表明，以病理性Q波的有无作为穿壁性心肌梗死与心内膜下心肌梗死鉴别诊断的依据既不敏感，也不特异。因此，目前多数学者主张用“Q波型心肌梗死”与“无Q波型心肌梗死”的诊断名词取代“穿壁性心肌梗死”与“心内膜下心肌梗死”。无Q波型心肌梗死的心电图改变可分为以下三型： ①．ST段压低型：部分或大部分导联ST段压低0.1mV，持续时间0.08s，约见于50％以上病例。 ②．ST段抬高型：部分导联出现ST段抬高≥0.1～0.2mV，可呈弓背状，约见于35％以上的病例，多出现于发病开始时。有时开始发病时ST段抬高，以后转为压低。 ③．T波倒置型：部分或大部分导联T波倒置0.1mV，单纯T波倒置比较少见，多与ST段压低型并存。多数学者认为，以上心电图改变至少持续24小时以上方有诊断价值(ST段抬高型有时只持续数小时)。此外，还应结合临床症状(缺血性胸痛超过30分钟)及酶学检查协助诊断。 无Q波心肌梗死：特点： ① ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上； ② 无病理性Q波； ③ 心肌酶改变。 十、特殊部位的心肌梗死 1．右室心肌梗死：右室梗死多并发于急性下壁心肌梗死。常见的心电图改变如下： ①．右胸导联V3R～V6R任何一个导联出现ST段抬高0.1mV，有的学者认为V4R导联ST段抬高最具诊断价值。 ②．V1导联ST段抬高≥0.1mV，V2导联ST段压低。 ③．III导联ST段抬高程度大于Ⅱ导联。 ④．右胸导联特别是V3R、V4R出现QS型(应注意正确安放电极)。 思考题 1、在自体模拟指出心电图导联的组成和方向 2、目测和实测3份心电图的额面心电轴 3、认真测量和分析上述3份心电图的各组成成分，判定其是否正常 4、心肌梗塞的分期、心电图特点以及定位 参考资料 1、《心电图学》第1版，郭继鸿主编，人民卫生出版社，2002 2、《新概念心电图》第2版，郭继鸿主编，北京大学医学出版社，2002 3、《现代心电图学》第1版，黄大显主编，人民军医出版社 4、《心律失常中西医诊疗学》第1版，张毅主编，中国中医药出版社 5、Electrocardiography in clinical practice. TC Chou,1991,3th ed. 缺血心电图的经典实验 A、缺血（myocardial ischemia）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟―松钳心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响 特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的。超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响。 B、损伤（Injury）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复 ST段抬高的三种形态 A、上凹型； B、直线型； C、上凸型 特点：1、复极影响扩大。2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性。3、除极不受影响。 C、坏死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆 特点： 1、除极改变：Q波。2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）。 心肌缺血的心电图基本表现 一、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS