耳鼻喉科电子病历模板.docVIP

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  • 2019-07-03 发布于江西
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分泌性中耳炎 主诉: 双耳耳闷,听力减退半月余。 现病史:患者于半月前发现双耳耳闷,双耳听力下降,无明显耳痛,无脓性分泌物。 既往史:一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”,未予重视。 专科检查:双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外耳道皮肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜浑浊,标志不清,内陷,光锥反射消失,活动度差。乳突区无明显压痛。 辅助检查:电测听示:双耳中重度传导性聋。 声阻抗示:双耳鼓室曲线呈B型。 初步诊断:双耳分泌性中耳炎 处理:(1)药物保守治疗 (2)必要时鼓膜切开。 慢性鼻窦炎 主诉:鼻塞,脓涕伴头痛一年余。 现病史:一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞,呈间断性,交替性,每于受凉、感冒后加重,无咳,咯痰,无发热,盗汗,并渐出现双侧鼻腔较多脓涕,为黄绿色,常不易擤出,伴前额胀痛。 既往史:既往体健。 专科检查:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲充血肿大,双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变,中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲,各鼻窦体表投影区无压痛。 辅助检查:鼻窦CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。 初步诊断:慢性鼻窦炎 处理:(1)药物保守治疗 (2)择期手术。

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