腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价.docVIP

腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价 2014-12-01中平小儿外科杂志 腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病，系先天鞘状突未闭所致，儿乎均为腹股沟斜 疝。疝修补术占小儿外科手术总数的15%左右，经下腹横纹疝切幵、内环结扎 术作为其经典术式已沿用至今，虽复发率不高(1%)，但冈开放手术需解剖腹 股沟将疝囊与精索血管和输精管分离，不可避免造成损伤引起阴囊血肿或水肿、 甚至引发医源性隐睾。 近20年，随着腹腔镜技术的可行性和安全性在小儿外科实践过程屮得以证实， 以其不解剖精索结构、可确定对侧隐性疝并能同吋处理W侧米闭鞘突的优势而介: 世界芥地得以快速开展并不断改进术式。 一、 腹腔镜的诊断价值(Laparoscopic diagnosis) 1992年Lobe和Schropp首先应用2 mm腹腔镜经脐放入腹腔探查无症状的 对侧腹股沟内环情况作为一种诊断工具。此后一系列报道经开放腹股沟疝内环或 通过脐途径使用膀胱镜或腹腔镜来确定对侧鞘突未闭。其中，经腹股沟途径插入 120°硬镜是最常用的诊断工具。 借助探针、内镜拉钩、或其他辅助器械检查，更奋助于进一步提高腹腔镜对可疑 米闭鞘突诊断的有效性。因此，腹腔镜诊断鞘突米闭的敏感度为99.4%，特异 度为99.5%,可作为诊断腹股沟疝的金标准。内环形态学的差异以及鞘突未闭能 杏形成疝的内环尺度判别可以通过腹腔镜进行评估，这对那些应当进行手术治疗 的鞘突米闭也有指导意义。 所以，相关研究不但证明腹腔镜手术的及吋有效性，而且终止了人们关于是否需 要探察对侧腹股沟可疑鞘突未闭的争论。此外，腹腔镜技术还可明确可疑复发疝 和绞窄疝的病变特性、小儿罕见的直疝和股疝以及其他伴发的异常情况。 二、 腹腔镜腹股沟斜疵修补术(Laparoscopic inguinal herniorrhaphy) 1990年Ger等首先在腹腔镜不使用金属夹关闭小猎犬的内环，证明此类手术的 可行性，由此幵始腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝的时代。根据疝内环关闭的方法 可分为腹膜内和腹膜外结扎两类，前者需要腹腔内套扎或缝合(横断或不切开内 环)，后者需耍体外结扎或缝合完成手术。此外，还可以依据套管数量分为三孔、 二孔和单孔技术。 三孔腹腔镜技术(Three-port laparoscopic techniques) 腹腔镜腹股沟疝修补术起初巾于枳心损伤精索结构开始仅限于女孩，1997年 El-Gohary首先报道女孩腹股沟疝内环套扎术，随后在男孩的手术应用屮证明该 技术无论是治疗复发疝还是嵌顿疝都不会造成重要结构的损伤。 茹囊翻转内环套扎术(Inverted sac with the internal ring endolooping) 于患侧套管放入抓钳从疝囊底将疝囊牵入腹腔内翻，从对侧套管放入Endoloop 套扎疝囊颈部，无需镜卜缝合及打结，此法仅适应于无需解剖腹股沟结构的女性 患儿。 单纯内环缝扎术(Pure suturing of the inter-nal ring) 早期开展腹腔镜疝修补术最常用的方法，在不必进行疝囊分离的前提卜进行内环 缝扎，在腹腔内使用间断“Z”字或连续荷包缝合关闭内环。一般只缝合腹膜，这 种方法需要掌握体内缝合专门技术。 开始因怕损伤输精管或生殖血管，缝合吋遗漏此处腹膜叫隙而造成复发率较高 (3%-5%)o为使手术更安全并减少疝复发，Chan等采用腹膜外间隙注射水分离 技术使内环肜壁腹膜浮起与精索血管和输精管分离以便无张力完全缝闭疝缺损 从而明显减低复发率。 3扇囊横断的内环缝扎术(Hernia sac transection and intracorporeal ligation) 因单纯内环缝扎术复发率较高，2004年Becmeur等遵循开放疝手术原则横断 疝囊缝合修补内环，2012年Boo等报告202例病儿无术石复发。该法与传 统开放手术相比除不必开放腹股沟外，其余步骤基木相同。由于需要进行内环解 剖，该术式对于术者的镜下操作能力要求更高。 4.腹膜瓣翻转修补术(Flip-flap herniorrhaphy) 将疝囊前方及外侧半周腹膜解剖分离向内侧覆盖疝缺损缝合修补，形成一个单向 腹膜活瓣可以阻止腹内脏器进入疝囊并允许疝囊内液体流入腹腔，从而预防术后 鞘膜积液。尽管该方法在技术上和生理上构思较好，但是有报道怀疑芄安全性和 成功率，因为在缝合过程中容易造成血管损伤及瓣膜断裂。 W孔腹腔镜技术(Two-port laparoscopic techniques) 随着对微创理念的认识加深和腔镜技术进步，为减少传统腹腔镜手术多个切口的 创伤并改善美观，小儿腹腔镜疝修补术也在不断改进，不但可减少一个手术戳孔 单手操作完成腹腔内环缝扎；还可利用各种改进疝手术器兵经皮穿刺体外操作进 行腹膜外结扎内环，较经