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地震灾害地区饮水卫生状况快速评估表评估地点市县区镇村或集中居住点人口评估单位评估人评估时间年月日饮水水源政府机构是否掌握自来水水源自备水源战备井水库的分布全部掌握未完全掌握未掌握水源状况水源类型主要水源是否受破坏水源污染类型污染源水源防护距离是否有可饮用水源供水方式水源类型河水湖水泉水灌溉井水雨水井水坑塘沟渠水瓶装水其他供水方式集中供水水车分散供水污染类型尸体垃圾化工厂粪便其他水质水量水源类型饮水清洁状况水量情况是否清洁供水人口是否充足供水人口饮水消毒供水方式是否消毒消毒剂类型生产水量天供水人口
地震灾害地区饮水卫生状况快速评估表
评估地点： 市 县（区） 镇 村
或： 集中居住点 人口：
评估单位： 评估人：
评估时间： 年 月 日
1．饮水水源
（1）政府机构是否掌握自来水水源/自备水源/战备井/水库的分布？
1=全部掌握 2=未完全掌握 3=未掌握
（2）水源状况
水源类型
主要水源是否受破坏
水源污染类型
污染源
水源防护距离
是否有可饮用水源
供水方式
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水源类型：1=河水 2=湖水 3=泉水 4=灌溉井水 5=雨水 6=井水
7=坑塘/沟渠水 8=瓶装水 8=其他（ ）
供水方式：1=集中供水 2=水车 3=分散供水
污染类型：1= 尸体 2=垃圾 3=化工厂
4=粪便 5=其他（ ）
2．水质水量
水源类型
饮水清洁状况
水量情况
是否清洁
供水人口
是否充足
供水人口
3．饮水消毒
供水方式
是否消毒
消毒剂类型
生产水量（m3/天）
供水人口
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