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- 2020-01-20 发布于天津
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海门市职工医疗保险长期居住外地就医申请表长居外地编号签约社区编号姓名性别年龄身份证号一医保中心留存单位名称居外原因邮政编码居外详细地址联系电话居外定点医疗机构等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址居住地医保经办机构意见一所选医疗机构为我市医保定点单位盖章联系电话年月日本地医保中心意见按南通市海门市医疗保险政策有关规定核报其他盖章经办人年月日填表人联系电话填表日期注居外定点医疗机构家中应选择家定点社区卫生服务中心本表一式二份医保中心一份本人一份
海门市职工医疗保险长期居住外地就医申请表
1.长居外地编号：
2.签约社区编号：
姓名
性别
年龄
身份证号
一
医
保
中
心
留
存
单位名称
居外原因
邮政编码
居外详细
地址
联系电话
居
外
定
点
医
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机
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电话
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