病案首标准规范化管理.ppt

不规范书写 不规范书写 诊断的特异性 例1：主要诊断：上消化道出血 其他诊断：胃溃疡 选择：胃溃疡伴出血 K25.4 （合并编码） 例2：主要诊断：先天性心脏病 室间隔缺损 选择：室间隔缺损（先天性室间隔缺损） 实例分析 主要诊断的重新选择 例 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗塞 心律失常 室性早搏 　 心功能II级 医师常常习惯先写“帽子”诊断：先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、脑血管意外、上消化道出血等。 “模糊”诊断：肝脏肿瘤、肾脏病、肺部病变、恶性肿瘤等。 实例分析 实例分析 实例分析 出 院 诊 断 正确出院诊断 主要诊断: （背部）淋巴管血管瘤 （右上叶）肺气道