嫩江县2009年新型农村合作医疗.docVIP

PAGE PAGE 1 嫩江县2016年新型农村合作医疗 医药费报销方案 为进一步开展好我县新型农村合作医疗工作，建立新型农村合作医疗制度,使农民得到基本医疗保障，按照《黑龙江省卫生计生委关于做好2016年新农合相关工作的通知》(黑卫指导发〔2015〕198号)等文件要求，结合我县实际，制定本方案。 一、报销原则 继续坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、便民利民原则，坚持公开、公正、公平原则，坚持互助共济原则。规范操作，加强监管，及时报销，切实提高参合农民受益面和受益水平。 二、报销标准 （一）门诊医药费报销标准 1、门诊统筹: 2016年门诊统筹资金额度为每人每年100元，全家共享，同时，扩大门诊统筹资金的使用范围。参合农民在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金，且不限制报销类别，如：辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目，做到门诊诊疗项目能报尽报。门诊统筹补偿不设起付线，在乡镇、村级定点医疗机构就医的报销比例为90%，个人封顶线为100元；在县级定点医疗机构就医的报销比例为70%，个人封顶线为100元。参合农民当年未使用门诊统筹基金，或使用且未达到最高封顶线，所结余基金不作为个人基金结转下一年度使用，也不可抵顶下一年度个人参合费用。 2、慢病门诊：设起付线300元，报销比例为40%，封顶线500元。慢病门诊资金的使用，限定在县级定点医疗机构和各乡镇卫生院门诊发生的医药费用，否则不予报销。 3、中医门诊:按照患者在限额范围内救治总费用扣除起付线50元后的70%的标准予以报销，报销总额不超过单病种封顶线(具体中医门诊单病种范围和报销封顶线按照嫩卫发[2013]33号文件执行)。中医门诊资金的使用，限定在县中医医院中医门诊发生的医药费用，否则不予报销。 4、大病门诊:到省级重特大疾病定点医院救治的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌7种恶性肿瘤放化疗、重性精神病、耐多药结核、艾滋病机会性感染的参合患者，在门诊治疗的医药费用不设起付线，报销比例为70%,封顶线为2万元。 （二）住院医药费报销标准 1、在乡镇卫生院住院的，起付线为100元，按住院医药费应报销部分的90%报销；塔溪丙肝门诊医药费以及结防所、海江敬老院、伊拉哈敬老院门诊医药费，起付线为100元，按应报销部分的90%报销。 2、在县级定点医院住院的，起付线为500元，按住院医药费应报销部分的70%报销；患者在省内邻县医疗机构住院按县域内同级别医疗机构标准报销。 3、外出转诊的，均设起付线1000元。转诊到省、市级新农合定点医疗机构住院的，按住院医药费应报销部分的45%报销；参合农民外出打工、探亲，异地居住期间在当地省、市级新农合定点医疗机构住院按住院医药费应报销部分的45%报销；未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外省、市级新农合定点医疗机构住院的，按住院医药费应报销部分的25%报销；未经转诊(或未办理转诊手续)到其它医疗机构(非省、市级新农合定点医疗机构或私立医院)住院的按住院医药费应报销部分的10%报销。 4、重特大疾病补偿:省卫计委拟将22种重特大疾病的报销同大病保险进行有效衔接，详细方案待省卫计委政策出台后另行制定。 5、孕产妇住院分娩:正常分娩实行定额报销每例为700元。异常分娩、有并发症、合并症的分娩、剖宫产等按照住院医院的级别，按住院报销标准予以报销。 6、年度内外伤(包括外伤后取钢板、并发症、后期治疗等)报销最高封顶线为5000元。 7、将住院分娩后新生儿疾病筛查中苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛查和新生儿听力障碍筛查费用纳入补偿范围，按照其筛查医院的级别，按住院报销标准予以报销。 8、住院统筹补偿按分级报销、按次计算支付，即在乡镇卫生院、县级定点医院、外出转诊、省外医院住院治疗的新农合患者本年度内累计报销最高封顶线为8万元(含慢病门诊、中医门诊和大病门诊)。 9、参合农民住院、慢病门诊、特殊大病门诊使用中草药、中医适宜技术报销比例比规定报销比例提高5%，但全年个人累计不得超过最高支付封顶线。 10、乡村级定点医疗机构要尽量全部使用国家基本药物，使用非基药控制在30%以内；县级定点医疗机构要自觉控制国家基本药物外药品的使用，应本着梯次用药原则，优先使用基本药物，若使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》以外药品，应与患者签署用药协议。 11、2016年对终末期肾病血液透析实施免费治疗。 三、报销办法 （一）门诊医药费报销办法 1、门诊统筹: 参合患者持合作医疗证、身份证到县级、乡村级新农合定点医疗机构门诊就医，由定点医疗机构先行垫付门诊医药费(县级70%,乡村级90%，最高垫付资金不超过每人每年100元）。定点医疗机构填写好门诊统筹资金垫付补偿登记表，患者签