零售连锁药房申请表.docVIP

核发《药品经营许可证》(零售) 申请材料 申请单位： 行政许可申请书 石家庄市食品药品监督管理局： 我单位现向石家庄市食品药品监督管理局申请核发《药品经营许可证》（零售），并提交如下申请材料： 一.申请表、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》原件、复印件或《药品经营许可证》、营业执照原件、复印件 二.法定代表人资格审查表、身份证、守法证明原件、复印件 三.企业负责人资格审查表、身份证、学历证明、守法证明原件、复印件 四.质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明、守法证明、从事药品经营质量管理工作一年以上的经验证明原件、复印件 五.处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明、守法证明原件、复印件及聘书（经营类别仅为乙类非处方药除外） 六.企业的质量管理、验收、养护、营业人员学历证明原件、复印件 七.企业人员花名册、上岗证和《石家庄市医药行业工作人员健康合格证》原件、复印件 八.企业经营场所（仓库）的地理位置图、平面布局图及房屋产权或使用权证明原件、复印件，实施委托配送的需提供委托协议及被委托企业相关资质证明原件、复印件 九.企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 十.企业的守法声明(企业申办下属分支机构时须提交) 十一.《行政许可申请委托书》（非申请人本人申办时须提交） 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。 请依法审查并予以批准。 申请人签字（盖章） 年月日 行政许可申请人名称/姓名： 职务： 委托代理人姓名： 联系方式： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 电话： 住址/地址： 邮编： 电子邮箱：  申报资料审查说明 申请材料中所提供的《企业法人营业执照》(其它请备注)、《药品经营许可证》、法定代表人（ ）身份证、企业负责人（ ）身份证及毕业证书、质量负责人（ ）身份证及职称(执业资格)证书、处方审核人（ ）身份证及职称(执业资格)证书、房屋租赁合同（或产权）、药品仓储委托配送协议的复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。 备注： 行政审批办公室承办人（县局初审人）： 年 月 日 申请人（委托代理人）： 年 月 日填报要求与说明 1、申请资料需提供Ａ4规格纸张填写打印、复印及装订。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或委托代理人签字认可，加盖企业公章。 3、申请材料中的地理位置图及平面布局图应用微机制图并注明方向，其中经营场所地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置，并注明“本次选址周边200米距离内无其它药品零售企业”。 4、申请材料中所涉及营业场所（仓库）面积为经营（储存）药品区域实际使用面积。 5、所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版证书；执(从)业药师资格证书应包含注册证、资格证、继续教育证。 6、自主设置仓库的平面图应标明四区三色：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。有中药饮片经营范围的，中药饮片库（区）应单独制图。 《药品经营许可证》核发申请表 企业 名称 （或加盖上级企业法人公章） 申请注册地址 石家庄市﹟﹟区﹟﹟路（街）﹟﹟号 申请经营方式 □零售□零售连锁（选中打√，下同） 申请经营类别 □处方药或非处方药 □乙类非处方药 申请经营范围 □中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品 药品经营场所使用面积 ㎡ 设立所在商业企业（如宾馆、超市等）的营业面积 ㎡或不涉及 申请注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况，且周边200米 法定代表人 企业负责人 学历 质量 负责人 执业资格/职称 处方审核人员 执业资格/职称 仓储方式 □自主设立仓库 申请仓库地址 石家庄市﹟﹟区﹟﹟路（街）﹟﹟号 药品仓储总面积 ㎡ □实施委托配送 被委托企业名称 被委托企业经营方式 法定代表人资格审查表 姓　　名 性　　别 身份证号 联系电话 通讯地址/邮政编码 电子信箱 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规情况的说明 本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。 以上说明是在本人已知晓《药品管