结肠癌辅助化疗的共识与争议.pptx

结肠癌辅助化疗进展--共识与争议辅助化疗的决策流程寻找需要化疗的群体预后预测指标能提供的有效治疗方案疗效预测指标辅助化疗真正获益者结肠癌辅助化疗拟解决的核心问题哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证I期：不化疗II期：部分化疗，部分不化疗III期：需要化疗用什么做辅助化疗？－－药物和方案氟尿嘧啶（5-FU/LV、卡培他滨）奥沙利铂不能使用：伊立替康、靶向药物辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程术后今早开始：3周，8周疗程：6个月结肠癌辅助化疗临床决策一览讲座内容结肠癌辅助治疗进展：Ⅱ期：共识与争议Ⅲ期：区别对待？讲座内容结肠癌辅助治疗进展：Ⅱ期：共识与争议Ⅲ期：区别对待？讲座内容结肠癌辅助治疗进展：Ⅱ期：共识与争议辅助化疗概括复发风险分层化疗疗效预测Ⅲ期：区别对待？讲座内容结肠癌辅助治疗进展：Ⅱ期：共识与争议辅助化疗概括复发风险分层化疗疗效预测Ⅲ期：区别对待？Ⅱ期结肠癌的化疗获益：有争议？2004年ASCO推荐14个试验，3732例单纯手术：1806辅助化疗：1926不含QUASAR试验Ⅱ期化疗无明显获益Benson, et al.JCO 2004 22:3408-39QUASAR试验结果：II期结肠癌从FU化疗获益△OS 3.6%(95% CI 1·0–6·0)死亡风险降低20%，HR 0.82 (95% CI 0.70–0.95; p=0.008).QUASAR Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 2020–29ACCENT数据：Adjuvant Colon Cancer Endpoints18个随机Ⅲ期试验10个单纯手术对照1978~1999年入组20898例含QUASAR试验Sargent et al.JCO. 2009. 27: 872-7ACCENT数据：辅助化疗的获益8年OS：FU为基础的辅助化疗 vs 单纯手术Ⅱ期（△5.4%）Ⅲ期（△10.3%）Sargent et al. JCO. 2009. 27: 872-7 Ⅱ期辅助化疗概括：共识与争议总体而言，辅助化疗的总体获益不超过5%。不应该不加选择的常规使用辅助化疗如何寻找需要化疗的群体？高危患者的界定：“高危Ⅱ”如何甄别那些亚群能从现有化疗中获益？化疗疗效预测指标的研究：讲座内容结肠癌辅助治疗进展：Ⅱ期：共识与争议辅助化疗概括复发风险分层化疗疗效预测Ⅲ期：区别对待？II期结肠癌: 高异质群体，预后迥异占已诊断结肠癌患者的大约四分之一疾病谱广1IIA: T3, N0, M0IIB: T4a, N0, M0IIC: T4b, N0, M0复发转移风险不同，5年无病生存期（DFS）2IIA: 65–73%IIB: 51–60%（第六版AJCC/TNM分期）1. 7th AJCC Cancer Staging Manual 2010 2. Gill et al. J Clin Oncol 2004II期结肠癌: 高异质群体，预后迥异第七版AJCC/TNM分期IIaIIbIIcIIIaIIIaIIIaT4患者预后差Gunderson JCO 2010; 28(2):264-271Ⅱ期结肠癌的危险度分层：临床因素各机构对临床“高危Ⅱ期”的定义参数ASC0 2004NCCN 2013ESMO2012T4肿瘤+++组织学分化差 (3/4级)+++淋巴结数量不足 131212穿孔++含局部+肠梗阻++脉管或神经浸润++切缘太近、阳性或不确定+术前CEA升高？Ⅱ期结肠癌的危险度分层：分子指标MMR / MSI的预后价值MLH1+MSH2-IHC 检测 MMR蛋白状态MLH1-MSH2+PCR 检测DNAMSI 状态dMMR = MSI-H=MLH1或MSH2缺失pMMR = MSS/MSI-L=正常的蛋白表达Imai and Yamamoto. Carcinogenesis 2008Umetani, Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al. Modern Pathology (2006) 19, 1414-1420MMR/MSI的预后价值dMMR / MSI-H的发生率与分期相关Stage II – 高达 20%Stage III – 5-10%Stage IV – 少于5%dMMR / MSI-H者较少发生淋巴结转移 提示dMMR / MSI是预后良好的指标MSI是一个预后良好的指标Cox HR MSI vs MSS = 0.48 (0.27-0.8=67), p0.001Gryfe et al. NEJM 342(1):69-77, 2000.MSI的预后价值: Meta分析 32个研究 7,642例患者Hazard RatioMSI-H vs MSS = 0.65 (0.59