重症感染重锤猛击，因人而异MDR时代抗感染治疗何去何从.pptx

重症感染：重锤猛击，因人而异恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率90不适当初始治疗使死亡率上升研究显示，不适当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-2不适当的抗菌药是影响患者疗效的因素2不适当的抗菌治疗 80正确的抗菌治疗 69.47061.96050P 0.05死亡率 (% )P 0.0014037不适当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感328.9302010社区获得性脓毒血症2脓毒血症18.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.9. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 5. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)起始充分治疗(IAT)＝恰当治疗(Appropriate) 降阶梯治疗：第一步是要保证起始充分治疗(IAT)IAT目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率5.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.降价梯治疗争议降阶梯治疗可降低死亡率、改善SOFA评分、APACHE II评分、CPIS评分、减少抗生素使用天数、减少抗生素不良反应、减少耐药菌的感染、减少ICU住院天数、降低住院花费等。多数专家建议在治疗重症感染时推荐应用降阶梯治疗。但该治疗方法没有明确、直接的证据证明降阶梯治疗的有效性，并且证据均为观察性研究，容易产生选择性偏倚从而影响结果第一个关于降阶梯治疗的RCT一项法国的多中心非盲非劣性共纳入120名严重脓毒症患者，降阶梯治疗组的重复感染人数更多（16 vs 6 ; p=0.03），抗生素使用天数更长（9天 vs 7.5天 ; p=0.03），ICU住院天数平均延长3.4天（95%CI 1.7-8.5），而死亡率没有显著差别该RCT研究存在一些局限性：该研究是非盲研究；实验组和对照组存在明显的不平衡（降阶梯治疗组的患者更加年轻，疾病严重程度较轻，肺部感染患者更多，应用了更多碳青霉烯类药物等），这些因素都可能导致研究结果的偏差Jan J. De Waele, Matteo Bassetti, Ignacio Martin-Loeches. Impact of de-escalation on ICU patients’ prognosis [J]. Intensive Care Med, 2014 Vol.40: 1583-1585重锤猛击：锤子大小也存在有争议肝功能衰竭肾功能衰竭心血管功能障碍……一般情况30岁女性已婚，无子女长期居住广西农村地区腹胀、腹痛15天，反复发热伴咳嗽、咳痰、黄疸10天现病史~12013年8月14日无明显诱因突发全腹胀和腹痛 恶心、呕吐，为胃内容物. 当时无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间盗汗。无腹泻。现病史~2夜间被家人急送上海一家二级医院急诊就医腹部平片提示小肠梗阻血常规: 白细胞 14.1×109/L, 中性 87.2%. 治疗措施: 禁食、胃肠减压、抗感染治疗症状未缓解X片8月 158月16腹部CT @ 8月 17现病史~38月17日行急诊剖腹探查术术中发现300mL淡黄色腹腔积液屈氏韧带到距离回盲部30公分处的小肠扩张、充血距离屈氏韧带40厘米处，有一段20厘米长的空肠发黑坏疽距离回盲部10厘米远处有20厘米长的回肠与子宫和输卵管广泛粘连现病史~4手术方式肠梗阻肠粘连松解术小肠部分切除并肠端端吻合术阑尾切除术 当地医院的病理报告小肠急性和慢性炎症伴有肠粘膜的糜烂慢性阑尾周围炎现病史~5手术后反复发热伴寒战，体温高达 39.7℃仍然明显腹胀腹痛逐渐出现尿黄、眼黄，并加深8月22 CT检查双侧肺部感染右侧胸腔少量积液低位小肠梗阻痰培养阳性的微生物粪肠球菌, 白色念珠菌，光滑念珠菌CT Scan8月22, 术后第5天腹部CT and X线片8月 22, 术后第5天现病史~6术后治疗抗生素: 特治星，奥硝唑，氟康唑奥曲肽静脉营养支持8月 25咳嗽、咳痰、咳棕黄色粘痰，气短白蛋白 22g/L, 转氨酶 (ALT) 27U/L, 总胆红素 53umol/L白细胞 17.1×109/L, 中性 92.8%,