七年制神经外科讲义5-8学时颅脑肿瘤、椎管内肿瘤、血管性疾病、先天畸形.ppt

颅内和椎管内血管性疾病 第二十八章 第一节 蛛网膜下腔出血（掌握） 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）是由某些疾病引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状。分为自发性和外伤性两类，本节仅讲述自发性SAH。 病因：颅内动脉瘤和脑血管畸形最常见，约占自发性SAH的70%。其次为高血压动脉硬化、烟雾病等。 临床表现： 1.出血症状 突发剧烈头痛、畏光、呕吐，一过性意识障碍多见，严重者昏迷甚至死亡。 2.神经功能损害 一侧动眼神经麻痹，偏瘫等。 3.偏瘫 动脉瘤出血累及运动区皮质及其传导束，病人出现偏瘫。 4.视力视野障碍 蛛网膜下腔出血侵入玻璃体，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，双颞偏盲或同向偏盲。 5.颅内杂音及低热 诊断：CT、MRI、CTA、DSA、腰椎穿刺 蛛网膜下腔出血 治疗：（掌握） 1.出血急性期绝对卧床、严密观察生命体征，有明显意识障碍的病人应送往重症监护病房。预防深静脉血栓形成。头痛剧烈者给予止痛剂、镇静剂、保持大便通畅等。 2.伴颅内压增高时应用甘露醇脱水。 3.病情允许尽早做脑血管造影，针对病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭。 4.测量中心静脉压，维持电解质平衡，SAH后可能发生低钠血症。 5.虽然抗纤溶药物可以降低再出血率，但可能引起局灶性脑缺血。 6.癫痫是再出血的潜在危险因素，出血早期预防性应用抗惊厥药物。 7.出血早期可应用尼莫地平抗血管痉挛。 第二节 颅内动脉瘤（掌握） 颅内动脉瘤系颅内动脉壁瘤样异常突起，因动脉瘤破裂所致的SAH约占70%，年发生率为（6-35.3）/10万。脑血管意外中，动脉瘤破裂出血发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血。本病破裂出血病人约1/3在就诊前死亡，1/3死于医院内，1/3经过治疗得以生存。 颅内动脉瘤 分类： 1、大小：≤0.5cm　　 小型 　　　　　0.6~1.5cm 一般型 1.6~ 2.5cm 大型 　　　　　≥2.5cm 　　 巨型 2、部位：颈内动脉系统、椎基底动脉系统 3、病理：囊状动脉瘤 　　　　 夹层动脉瘤 　　　　 梭状动脉瘤 颅内动脉瘤 临床表现： 1.出血症状：动脉瘤一旦破裂表现为SAH，病人突然剧烈头痛，如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓。颈强直，克氏征（+）。严重者可出现意识障碍。有时局灶症状出现在SAH前，如头痛、眼眶疼痛或动眼神经麻痹，应警惕随之而来的SAH。先兆可能是动脉瘤扩张或瘤壁内出血造成的。 2.再破裂出血：动脉瘤可再破溃出血，多发生在第一次出血后2周。 3.迟发性缺血性障碍：SAH后引发脑血管痉挛，多发生于出血后3-15天（3天后加剧、7天达最高峰）。 4.局灶症状：取决于动脉瘤部位，动眼神经麻痹常见于后交通动脉瘤。 Hunt’S分级： 　　Ⅰ级：无症状或有轻度头痛，颈项强直 　　Ⅱ级：脑神经麻痹中－重度头痛，颈硬 　　Ⅲ级：轻度局灶神经功能缺失嗜睡或错乱 　　Ⅳ级：昏迷，中－重度偏瘫，去大脑强直早期 　 Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态 如伴有严重的全身疾病如高血压、糖尿病或造影上有严重的血管痉挛要降一级。 颅内动脉瘤 诊断：CT、CTA、MRI、DSA、经颅多普勒超声。 DSA（全脑血管造影）为金标准。 颅内动脉瘤 治疗： 1.非手术治疗 绝对卧床，镇痛、镇静、抗癫痫、通便治疗。 防治脑血管痉挛。 控制血压。 降颅压。 扩血管治疗。 2.手术治疗 手术时机，一、二级病人尽早造影和手术；三级以上待病情好转后再行手术。 手术方法,开颅夹闭动脉瘤蒂最理想，既不阻断载瘤动脉，有完全消除动脉瘤。夹闭困难时可行动脉瘤孤立术，即在动脉瘤两端夹闭载瘤动脉，在未证明侧支供应良好时应慎用。 3.术后治疗：原则同自发性蛛网膜下腔出血。 4.介入治疗: 弹簧圈栓塞。 例1.右侧大脑中动脉动脉瘤 CT：蛛网膜下腔出血 （SAH） CTA DSA ：术前/后 术前 术后 动脉瘤 动脉瘤消失 动脉瘤 例2.前交通动脉动脉瘤 术前CT：SAH Hunt’S分级：II 级 CTA术前/后 前交通动脉瘤 例3.后交通动脉动脉瘤 动脉瘤 动脉瘤 动脉瘤消失 例4.右椎动脉动脉瘤 CT：SAH Hunt’S：II 级 DSA 术前 CTA 术前 DSA ：术后 第三节 颅内血管畸形（了解） 分类： 　　 1、动静脉畸形 　　2、海绵状血管瘤 　　3、毛细血管扩张 　　4、静脉畸形 动静脉畸形（了解） 动静脉畸形（arteriovenous malformation AVM）是一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床，直接向静脉引流。畸形血管团小的直径不及1cm，大的可达10cm,内有脑