08133问题探讨医者意也名医用意的三境界一院邓聪儿推荐.docVIP

【问题探讨】 “医者意也”，名医用意的三境界 （一院邓聪儿推荐，2015年1月26日） 推荐理由：“医者意也”，名医用意的三境界：积极思考，自出机杼；知常达变，圆机活法；出奇制胜。正如文章作者所言：为医者，如要驾驭“医者意也”的理念，必须做到第一层次，起码能积极思考，自出机杼，则可以治病了；努力达到第二境界，临证能知常达变，圆机活法，已经臻于上乘，可为名医了；至于达到第三境界，飘然用意，出奇制胜者，应该称得上大师级人物了，不下一番苦功是难以企及的。故想要做个能治病的医生不难，难就难在做一个既能治好病，又能知常达变，更能出奇制胜的好医生。学医路漫漫其修远兮，吾将上下而求索…… 南京名医干祖望老先生曾说：“‘医者，意也’，这是中医最熟悉的口头禅，不少古今文献中也屡屡提及。但十分可惜，纵然有过不少注解疏释，恨无一个解释得令人满意。” 看起来，这又是一个心中了了，难以说明的问题了。今笔者不揣浅陋，从文献入手，结合案例，再议这一话题。 “医之为言，意也”，最早出自东汉名医郭玉之口，郭玉的“意”，是指专心一意，体察疾病，不受干扰，专心致志于诊疗。此言一出，即被后世反复引用，代有发挥。综观历代医家关于医意的认识，笔者理解，“医者，意也”是在提倡和鼓励医家在临证时发挥积极思考、灵活思考和创新思考的精神，积极、灵活、创新是三种不同层次的思考方式，依照这种主观能动思维的深浅程度，我将“医者，意也”分为三个层次，或者说三种境界，下面试为逐层论述。 积极思考，自出机杼是“医者，意也”的第一种境界。 《旧唐书·许胤宗传》：“医者意也，在人思虑。”《新唐书本传》：“医特意耳，思虑精则得之。”清代医书《留香馆医话》：“医者，意也。凡治一病，对于天时之寒暧，人事之劳逸，体格之强弱，年龄之老少，病前之饮食起居，平素之有无宿恙，一一皆当推究，以意融会之，……自有对证之方，得于心应于手。”范文甫云：“医之用药，与大将用兵、文人操觚(写文章)无异也，随机应变，自出机杼而已。”可见众医家都强调的是要积极思考，自出机杼，此乃“医者意也”的基本内涵。当代余瀛鳌先生指出：“医者意也，是指医生在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。……求意的关键在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面。”诠释了“医者意也”的这种境界。人命至重，有逾千金。医疗实践是一种特殊复杂的脑力劳动，必须积极思考，详细推究，拿出自己独立的见解，来不得一丝怠惰和马虎，更不能“各承家技，始终顺旧”，没有自己的见解。历代名医都发表过类似看法：“医之病，病在不思”(罗天益)。“进与病谋，退与心谋”(李士材)。“处一得意之方，亦须一味味千锤百炼。文章自古难，得失寸心知，此道亦尔。鲁莽应接，正非医者救济本旨”(傅青主)。积极思考，自出机杼，相对于疏于思考、始终顺旧的懒惰作风而言，更具有鞭策意义，这应该是医意的最基本内涵，最起码的境界。 知常达变，圆机活法是“医者，意也”的第二种境界。 积极思考，自出机杼是对医家的最基本要求，一般不离常规法度，如果过于拘泥，难免套方套药。要达到更高境界，仅仅满足于此是肯定不够的。辨证论治是中医治病的根本特色，与西医讲求共性相比，中医更重视个体差异和三因制宜，以个体化处置为临床治疗的最高层次。要知道人体是复杂的非线性系统，张景岳曾谓“证随人见”，认识到疾病的多变性和不确定性，即所谓“世有刻板之方，人无刻板之病”。 清代俞震说：“盖以法也者，不过梓匠轮舆之规矩，病不以规矩以为患，医第循规矩以为治？常者生焉，变者死焉，转恨医之法未备也。不知法岂能备，要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之。操纵于规矩之中，神明守规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽而用法者之巧无尽也。”曹炳章亦说：“医之治病，虽有成法规矩，成法之中，尤寓变化之巧。规矩之法有尽，而用法变化无穷也。”都是说要知常达变，圆机活法。有人用五苓散治小儿泄泻，以收利小便即所以实大便之功。还有医生取用利尿药双氢克尿噻治疗小儿泄泻，同样取得满意效果，其意也在“利小便即所以通大便也”。又如治疗痤疮，通常是用枇杷清肺饮治之，但亦可按“肺与大肠相表里”理论用小承气汤泻肠以清肺，还可按“诸痛痒疮，皆属于心”的理论用清心丸清心以治肺，这后二者即属圆机活法。秦伯未用阳和汤治痰饮咳喘，施今墨用紫雪丹治疗热痹，章次公用六神丸治心脏病等也是例子。 中医治病既讲原则性，又讲灵活性。原则性是说它有各科“准绳”、“金鉴”、教科书之类作为指导，体现了它的科学性；灵活性是说它不能死守教条，固执一法。与西医相比，中医的特点在于更讲究灵活性。中医的灵活性与某些艺术在一定程度上有相似性，像绘画，最忌依葫芦画瓢，它讲究的是“活”字。绘画靠的是灵感，中医讲究的是悟性。前贤曾以对弈、兵法、作文等为例比喻中医的这种灵活性：喻嘉言说：“医者意