依托咪酯实践新进展.pptVIP

维持时应用流程的推荐意见 肌肉松弛药 常规用法用量。手术结束前宜常规进行肌松拮抗 术后镇痛 为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min时静脉注射芬太尼1~2 ?g /kg或舒芬太尼0.1~0.5 ?g /kg， 或应用术后镇痛泵。 维持时应用流程的推荐意见 如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予速效β受体阻滞剂等超短效降压药物。 阐释 手术类型与手术步骤不同，伤害性刺激的程度有所不同，因此抑制伤害性反射的阿片类药物用量和（或）吸入麻醉药浓度应根据手术类型与手术步骤的不同进行调整 依托咪酯对血压与心率几无影响。如果术中出现血压与心率波动，应仔细分析原因，及时对因和对症处理 维持时应用流程的推荐意见 术后躁动的原因主要是由术后镇痛不足所致。应及时有效地处理术后急性疼痛，尤其要考虑瑞芬太尼可能痛觉超敏的特点 依托咪酯无止吐作用，如患者为恶心呕吐的高危人群，应预防性应用止吐药物 依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，不推荐用于3h以上的持续输注 维持时应用流程的推荐意见 靶控输注(TCI)应用流程的推荐意见 麻醉诱导：依托咪酯（Arden）效应室0.5 ?g /ml 麻醉维持：依托咪酯效应室为0.3~0.5 ?g /ml；随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前5~10min停药。 镇痛药、肌松药物以及术后镇痛用法同上。 阐释 依托咪酯的时量相关半衰期短，个体差异小，易于调控，麻醉效果平稳，适合于靶控输注(TCI)。依托咪酯适用的药代动力学模型为Arden模型 靶控输注(TCI)应用流程的推荐意见 无痛胃肠镜/无痛人流时应用推荐意见 静脉缓慢注射芬太尼0.5~1 ?g /kg或舒芬太尼0.1 ?g /kg或瑞芬太尼30~50 ?g （可联合静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg）后2min，缓慢静脉注射依托咪酯约0.2-0.4mg/kg，直至患者入睡 如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3~6mg/次或持续静脉输注5~10 ?g /(kg·min) 第一种方案 缓慢静脉注射依托咪酯 3mg 或瑞芬太尼30~50μg iv； 30s 后缓慢静注依托咪酯 10～15mg 第二种方案 无痛胃肠镜/无痛人流时推荐意见 无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用的推荐意见 阐释 无痛胃肠镜诊疗/无痛人流一般在无人工气道条件下实施全麻，条件设施可能简单，流程紧凑，麻醉风险往往大于手术室内麻醉，因此对麻醉的安全性和可控性要求较高。依托咪酯对呼吸、循环影响小，起效与苏醒迅速，适用于用于无痛胃肠镜诊疗和无痛人流 无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用阐释 对于伤害性刺激较强的操作，建议联合应用阿片类药物；单纯增加镇静类药物的剂量，对伤害性刺激的抑制作用有限，且容易增加副作用。为预防肌颤，可预注阿片类药物和（或）咪达唑仑或者预注少量依托咪酯。为避免恶心、呕吐可在术中加用胃复安等止吐药物 镇静应用流程的推荐意见 静脉缓慢注射芬太尼0.5~1 ?g /kg和(或)咪达唑仑0.02mg/kg后2min，静脉缓慢注射依托咪酯约0.2mg/kg，直至患者入睡 如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3~6mg/次或持续静脉输注5~10 ?g /(kg·min)。一般停药后约10min苏醒 阐释 依托咪酯短时间镇静可用于血流动力学不稳定的患者如心脏复律患者或行短小手术需镇静的急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者；也适用于急诊室或ICU需气管插管的患者以及电惊厥治疗。依托咪酯禁用于ICU患者长时间镇静 为预防肌颤，预注小剂量阿片类药物和(或)咪达唑仑可显著预防或减少肌颤的发生 镇静应用流程的推荐意见 临床应用的总体原则 依托咪酯可应用于麻醉诱导、3h以内的麻醉维持、无痛胃肠镜诊疗和无痛人流以及短时间镇静 在存在伤害性刺激的情况下，应联合应用麻醉性镇痛药 在需要肌松的情况下，应联合应用肌松药 联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛药等应提前应用，这样既可保证麻醉效果，又可有效地预防肌颤的发生 临床应用中特殊关注的问题 依托咪酯在儿科病人中的应用 观察Etomidate在儿科病人麻醉诱导过程中的血流动力学变化 结果：应用etomidate后尽管体循环和肺循环血管阻力轻度降低，但血流动力学指标没有明显变化。 Molly Sarkar. Anesth Analg, 101:645–650, 2005 丙泊酚用于儿童时注射痛发生率高，即便与利多卡因协用。已发现依托咪酯用于成人患者静脉注射时痛苦甚少 本实验为前瞻性、双盲随机研究，旨在比较用于儿科患者静脉麻醉诱导期间加入利多卡因的丙泊酚与依托咪酯引起注射痛的发生率。 方法：共110位儿科患者进入研究，年龄2－16岁，计划接受门诊手术。观察麻醉诱导过程中发生注射痛的情况