脓毒症的诊治.docVIP

PAGE PAGE 1 脓毒症的诊治 　　脓毒症是严重创（烧）伤、休克、外科大手术后常见的并发症，是由感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），以远离最初感染部位的器官发生功能障碍为特点，可进一步发展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。 　　1发病机制及病理生理 　　脓毒症具有复杂的病理生理过程，其病程的发生、发展，与感染、炎症、免疫和凝血系统功能改变等因素有关。 　　1.1免疫功能紊乱 　　细菌感染是脓毒症发生的主要因素之一，其中细菌的结构成分在脓毒症发病过程中尤为重要。免疫细胞通过模式识别受体（tolI-likereceptors，TLRs）识别和启动对病原体的反应，这些受体能识别病原微生物的许多共同结构（病原体相关分子模式），除革兰氏阴性菌的脂多糖外，革兰氏阳性菌的肽聚糖、脂磷酸等均可被TLRs识别，并激活细胞内信号途径使转录因子活化，控制免疫反应基因的表达，释放大量效应分子。当感染严重或机体遭受严重的创伤后，免疫系统被过度激活，伴随最初的宿主和微生物之间的相互作用，广泛激活先天免疫和获得性免疫，使炎症反应信号放大至不能控制。炎症反应加重的同时，抗炎反应系统也随之加强，出现极为复杂的免疫功能紊乱状态，一部分表现为抗炎反应不足，仍以炎症反应过度为结果，而另一部分却表现为免疫功能抑制状态，病死率增高。 　　1.2机体微循环的变化 　　微循环功能障碍表现为通透性改变和血流量改变。脓毒症时微循环血流量减少，特别是小血管的流量，功能性的血管密度减低，非灌注和暂时灌注的血管的比例增加，氧供调节受损，不能维持有效的血氧饱和度水平。脓毒症时，血小板活化，红细胞聚集、变形性下降，和血管内皮发生黏附现象，内皮细胞发生收缩运动和退变、空泡形成，引起血流的阻碍，进一步造成微血管结构的破坏。同时激活内源性以及外源性凝血系统，降低纤溶活性，使血液处于高凝状态，微血管内微血栓形成，进一步发展为严重脓毒症和脓毒性休克。 　　1.3脓毒症机体代谢的变化 　　脓毒症时机体发生显著的代谢改变，包括胰岛素抵抗，脂肪分解增加，负氮平衡和蛋白质从骨骼肌向内脏的转移。高血糖和高乳酸血症是脓毒症时细胞糖代谢的主要改变。高血糖与胰岛素抵抗促进全身和肌肉摄取葡萄糖能力降低及激素反馈调节作用有关。血乳酸水平反映脓毒症时组织细胞缺氧状况。脓毒症时脂类的活跃代谢是产生大量炎症介质的基础，参与诱导炎症反应过程，同时也是炎症因子作用的结果。蛋白分解代谢增加和合成代谢抑制是脓毒症时蛋白代谢紊乱的主要特点。 　　2定义及诊断 　　2.1感染确定及病原微生物监测 　　血液、尿液、脑脊液、支气管分泌物等培养是脓毒症感染诊断最确定的方法。 　　2.2全身炎症反应综合征（SIRS） 　　指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，并且具备以下2项或2项以上体征：①体温38℃或90次/min；③呼吸频率20次/min或过度通气PaCO212×109L-1或4×109L-1或未成熟粒细胞10％。 　　2.3脓毒症 　　指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准除SIRS外，还包括代谢指标（高糖血症）、意识改变及液体正平衡、炎症指标（C反应蛋白和前降钙素）、血流动力学参数（高排、低阻、氧摄取率降低）、组织灌注变化（皮肤灌注改变、高乳酸血症）、器官功能障碍指标（尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指标异常、高胆红素血症）。 　　2.4严重脓毒症 　　脓毒症并发急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态。组织低灌注表现为血压变化、精神障碍、皮肤改变、少尿及血乳酸升高等。 　　2.5感染性休克 　　脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低血压。 　　2.6器官功能障碍或衰竭 　　①急性呼吸衰竭：R28/min；PaO225.89kPa；PaO2/FiO22）：室性心动过速；高度房室传导阻滞；心搏骤停复苏后。③急性肝功能衰竭：总胆红素34μmol/L：肝脏酶较正常升高2倍以上；凝血酶原时间20s。④急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值l倍以上。⑤DIC：血小板100×109L-1．凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长1.5倍以上，且纤维蛋白降解产物增加：全身出血表现。⑥急性脑功能衰竭：Glasgow评分低于8分为昏迷，3分为脑死亡。 　　2.7脓毒症生化标志物 　　①C反应蛋白和细胞因子：C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、白介素-6等，严重感染时多升高。②降钙素原（procalcitonin，PCT）：正常值5ng/ml。③肾上腺髓质素前体（midregionalpro-adrenomedullin，MR-pr