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叶天士从络病辨治痹证探析 384天津中医药2007年1O月第24卷第5期 TianjinJournalofTraditionalChineseMedicineOct.2007,Vo1.24No.5 ? 理论探讨? 叶天士从络病辨治痹证探析 张炳立,肖照岑,常淑枫 (天津中医药大学医疗系,天津300193) 摘要:叶天士创立了络病辨治理法,从络病辨治痹证,揭示了新久痹证皆可络病,既有外邪直中,又有病邪久留传 人,病位有在经络之络和血脉之络的不同,于痹证络病的辨证中须明确寒热虚实,治疗上强调除施以常法外,更着眼 于”通”字,恰当运用辛温通络,虫蚁通络,活血通络3法. 关键词:叶天士;络病;痹证 中图分类号:R255.6文献标识码:A文章编号:1672—1519(2007)05—0384—03 清代叶天士首先提出了”络病”概念,总结出较 完整的络病辨治理法,延伸了《内经》”络”的病理含 义,发展了张仲景治疗络脉病证方法,是中医辨治 方法的重大发展. 叶天士指出:”初为气结在经,久则血伤入络.” “百Et久恙,血络必伤.”从而提出了”久病人络”的 科学命题.强调医者于临证中要”讲究络病治法”. 笔者依据《临证指南医案》辨治痹证中的络病案例, 探讨痹证络病的形成机制及其辨治方法,从而揭示 络病理论对辨治痹证的指导意义. 1新久痹证皆可络病 观叶天士辨治痹症中的络病案例Ⅲ,不难看出 新病和久病之痹证皆可导致络病. 风寒湿热之邪外袭,有入经脉和入络脉之分. 叶天士治痹证案云:”脉弦劲,右足髁臁肿痛,得暖 得摩稍适.此风寒湿三气混入经隧而为痹也.当用 辛温宣通经气为要.”又云:”风湿发热,萃于经脉. 肿痛游走,病名行痹,世欲呼为历节风是也.”此言 外邪侵入经脉而引发的痹证.而治另一痹证案云: “从来痹症,每以风寒湿三气杂感主之……外来之 邪,着于经络.”另案云:”寒湿滞于经络,身半以下 筋骨不舒.”可见,痹证初起,外邪即可以留滞络脉 而使络脉受病,外邪直接侵袭络脉者即为新病在 络.从案中分析,新病痹证在络,一般为经脉与络脉 同时受邪.痹证初起,或外邪单阻于经,病证较轻; 或邪阻经络,病位广泛. 叶天士言久病入络之痹证,则云:”诊得右脉 缓,左脉实,湿热混处血络之中,搜逐甚难.此由湿 痹之症失治,延为痿废沉疴矣.三年病根,非仓猝迅 攻.”说明痹证迁延久治不愈,邪入血络而成沉疴痼 作者简介:张炳立(1963一),男,副教授,从事温病学教研工作. 疾,此乃久病痹证形成之络病. 2痹证络病病位不同 痹证在整个病程的不同阶段均可导致络病,其 络病发生机制不同,既有外邪直中络脉,又有病邪 久留而传人络脉.两种发病机制所形成络病的病位 有邪在经络之络和血脉之络的不同,即络脉的指代 含义有别. 新病痹证在络,此为邪犯经络之络.络脉伴经 而行,表里分布,其循行于浅表部位的阳络易最先 感受外邪,或由经邪迅速扩散入络,故新病在络发 生在痹证的早期,病位浅,病情尚轻. 久患痹证所病之络,不仅有邪犯经脉深层之络 脉,又称阴络,也有病邪潜入在里之血络. 如叶天土云:”风湿客邪,留于经络,上下四肢 流走而痛邪行触犯,不拘一处,古称周痹.且数十 年之久,岂区区汤散可效?”…此言痹证日久,风湿之 邪长期阻滞于经络.又云:”经脉通而痛痹减,络中 虚则瘦弱无力……邪中于经为痹,邪中于络为痿. 今痹痛全止,行走痿弱无力”,所述之病乃经病日 久,痛减而出现瘦弱无力,属络病中之络虚证.此 外,叶天士云:”痹痛在外跟筋骨,妨于行走.邪留经 络,须以搜剔动药.”【1j使用全蝎,地龙,穿山甲等虫 蚁搜剔,也足见久痹经络之络病,其邪又多滞留于 深部细小的筋骨络脉. 叶天士还云:”初病湿热在经,久则瘀热入络 …… 数年宿病,勿事速功.”[1j以及前言治宋姓痹证 湿热混处血络之中,皆属痹证日久,邪入血脉之络, 导致血络中气血瘀滞. 3痹证络病分寒热虚实 3.1辨寒热叶天士曾谓:”脉数右大,湿渐化热, 灼及经络,气血交阻,而为痹痛.”此言湿邪侵袭,日 久化热,湿热壅滞经络.又云:”风湿化热,蒸于经 2007年10月第24卷第5期天津中医药 Oct.2007,Vo1.24No.5TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine385 络,周身痹痛,舌干咽燥.津液不得升降,营卫不肯 宣通,怕延中痿.”此案也属风湿郁久化热,留滞经 络,更疑为痿证络病.以及治某姓湿热人血络案云: “初病湿热在经,久则瘀热人络.”只有辨清寒热病 机,才能正确施用清热化湿或清热活血治法. 3.2辨虚实风寒湿邪侵入,壅塞于络脉,导致气 血凝滞,脉络痹阻,说明痹证之络病多为实证.而疾 病日久迁延,也可形成气血耗损或以气血耗损为主 要病理特征的虚证.如他说:”大凡邪中于经为痹, 邪中于络为痿.今痹