课件：ICU镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

法国ICU，在镇静第2天、第4天和第6天应用镇静评分的情况； 应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分； 在第2天、4,和第6天，仅有50%的患者应用评分系统； * 应用最多的是Ramsay评分 * 目前以主观镇静评分为主； * * 每日唤醒可以缩短重症患者的MV时间，ICU留治时间和住院时间。 * * 超过一周大剂量阿片类镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状 * * * 高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关,同时伴有静脉营养制剂的使用,或者是基础的高甘油三脂.丙泊酚输注综合征是非常少见的,但是很严重,确实具有致命的副作用,一般出现在输注速度超过5mg/kg/h,超过48小时.出现的临床特征是心律失常 心衰 代酸 高钾 横纹肌溶解,并且可能出现85%的致死率.这个综合征的并发症目前不清楚,但是推测可能是和高剂量的丙泊酚结合内生,就像外生的儿茶酚胺,和/或糖皮质激素,可能成为作用的启动.为了减少这种风险,丙泊酚的剂量应该在4mg/kg/h以下,最多7天.就像地西泮,丙泊酚,也看起来是有效的抗惊厥剂. α2肾上腺素能受体激动剂。与可乐定相比较，DEX是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，受体选择性（α2：α1，）DEX为1620：1，可乐定为220：1，DEX的活性强于可乐定，其分布半衰期约5min，清除半衰期约2h。 α2肾上腺素能受体激动剂。与可乐定相比较，DEX是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，受体选择性（α2：α1，）DEX为1620：1，可乐定为220：1，DEX的活性强于可乐定，其分布半衰期约5min，清除半衰期约2h。 咪唑安定和氯硝安定是监护室中镇静的常见的地西泮类药物.有研究比较氯硝安定和咪唑安定,发现在维持镇静的状态下,仅仅只有49%的时间氯硝安定组患者处于镇静优良的状态(Ramsay 维持在3-4分),而咪唑组出现的为69%.并且进行氯硝安定组镇静过深(5-6分)情况更容易发生.患者出现镇静发生更慢,并且拔管更迟(8.7h:3h, 21.2h:5.4h), ICU程序化镇静流程示例 每2-4h进行镇静评分及BIS监测 镇静不足 镇静过度 在目标评分 范围内 每小时减少 咪唑安定 1mg 每小时增加 咪唑安定 1mg 维持原剂量 继续输注 —镇静监测与镇静深度调节 每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静 达目标镇静深度后，减至原镇静剂量 镇静剂的撤离：每日按10%~ 25% 剂量递减 ICU程序化镇静流程示例 大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周 —每日唤醒和镇静镇痛的撤离 ICU镇静相关的药物 理想的镇静药物 对血液动力学干扰小 快速起效和失效 不易快速耐受 性价比高 没有累积效应 易于滴定镇静深度 理想的 镇静药物 ICU内常用的镇静药物 苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定 丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性 α受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。 丙泊酚苏醒更迅速 西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静至少48小时，停药至苏醒的平均时间 23 137 n=98 p0.05 至苏醒的时间（分钟） 0 30 60 90 120 150 丙泊酚 咪唑安定 Chamorro C, et al. Crit Care Med. 1996;24:932-9. 丙泊酚输注综合征 　　是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（5 mg·kg-1·h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。 右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX） α2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和／或低血压。 是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。 无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。 　　镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主， 　　首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 　　间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。 镇静药物的给予 短期镇静（≤3d）： 　　丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后