BC-AF-025药品不良反应-青岛中心医院.docVIP

下载本文档

0
0
约小于1千字
约 1页
2020-01-23 发布于天津
举报
版权申诉

BC-AF-025药品不良反应-青岛中心医院.doc

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次，网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档

青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号药品不良反应事件报告表试验项目名称项目编号研究单位名称专业名称告日期年月日受试者姓名拼音首字母缩写受试者药物随机编码性别男女出生日期年月日民族体重联系方式家族药物不良反应事件有无不详既往药物不良反应事件情况有无不详不良反应事件发生时间年月日病历号门诊号试验用药物名称或药物编码药物用法用量用药起止时间不良反应事件名称不良反应事件过程描述包括症状体征临床检验等及处理情况商品名称通用名称含剂型监测期内品种用注明生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因并用药品不

青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-033-1.1 PAGE1 / NUMPAGES1 药品不良反应 / 事件报告表试验项目名称：项目编号：研究单位名称：　　　　　　　　　专业名称：　　　　　　告日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受试者姓名拼音首字母缩写: 受试者（药物/随机）编码性别：男□女□ 出生日期：　　年　月　日民族体重(kg) 联系方式家族药物不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药物不良反应/事件情况：有□　无□ 不详□ 不良反应/事件发生时间：年　　月　日病历号/门诊号试验用药物名称或药物编码：药物用法用量：用药起止时间：不良反应/事件名称：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因并用药品不良反应/事件的结果：治愈□　　好转□　　有后遗症□ 表现：　　　　　　死亡□ 直接死因：　　　　　死亡时间：　年　月　日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显□　病程延长□　病情加重□　导致后遗症□　表现：　　　　　　　　　　导致死亡□ 关联性评价肯定有关□　很可能有关□　可能有关□　可能无关□　肯定无关□　签名：　　　　　报告人签名：