老年严重脓毒症患者的麻醉处理.ppt

老年脓毒症休克患者如何进行麻醉处理 尽快建立CVP； 液体复苏； 诱导前建立直接动脉测压； 血管活性药物的准备：去甲，多巴酚丁胺等； 麻醉诱导药物的选择：依托咪酯； 输血； PPI防应激性溃疡； 机械通气； 血气：乳酸; TTE(经胸超声心动图)评估，肺超; TEG； 术毕ICU继续监测治疗。 近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%～70%。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。因此，2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。 * 液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好。 * * * 对不一致的内容，采取投票制度，强烈建议的必须70%的投票，70%的定义为微弱 应该尽早开始实施复苏计划，不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时 * 2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。 * 但是对于因其他原因需要使用促红细胞生成素的患者（例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍）可以考虑使用。 * 预定的治疗目标: MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h 结果: Dopa组 31％, 而NE组 93％达到治疗目标 结论: NE能更迅速和有效的恢复血流动力学 去甲肾上腺素(NE) 目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道 近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。 多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视! 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压和心排出量明显增加,尿量无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加---表明肾脏灌注改善! 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究 H 血糖控制 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B）； 血糖水平应控制在＜150mg/dl（8.3mmol/L)（2 C）； 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）。 应激性溃疡的预防 输血 1. 一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其他情况（例如心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒），当血红蛋白下降至＜70g/L时，推荐输注红细胞，将血红蛋白提高至70～90g/L。2. 不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血； 3. 当无出血或未拟行有创性操作时，不推荐使用新鲜冰冻血浆纠正实验室检测的凝血指标异常。 输血 4. 不推荐使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。5. 对于重症脓毒症患者，当血小板＜5×109/L时，无论有无出血均推荐输注血小板。当血小板为（5～30）×109/L时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。 ?ARISE 研究（澳洲地区脓毒血症患者复苏评估研究） ?51个中心 大部分位于澳洲、新西兰 2008.10.5——2014.4.23 纳入1600名患者 EGDT. VS. 常规治疗组 分组： EGDT组：严格执行相关操作流程。 常规治疗组（标准方案或简化方案）：6小时干预期内不进行ScvO2测量。 研究方法 主要观察指标： 90天全因死亡率 次要观察指标： 生存时间 院内死亡率 器官支持治疗时间 住院时间 …… 研究方法 EGDT组获得更多的静脉液体输注、更多使用血管加压素及多巴胺，更多输注红细胞悬液。 首个6小时干预期内，EGDT组仅平均动脉压高于常规组。其他生理及实验室指标，无明显差异。 18.6% vs18.8%，90天死亡率无明显差异 标准EDTA方案面临挑战，还需要进行EGDT吗？ 观点 尽管常规治疗组未严格进行相关检测，也早期进行大量液体复苏，早期应用抗生素。 识的增加，急诊科的筛查和早期识别，早期使用抗生素和其他干预方法。 简化方案是指：不强制放置CVP、监测ScvO2、使用强心药及输血。 观点 对脓毒症认从某种角度来说：标注或简化方案是“个体化”或“精准”的EGDT方案。 EGDT方