巨幼红细胞性贫血 Megaloblastic Anemia.ppt

单纯Vb12缺乏不应用叶酸,以免精神神经症状 巨幼红细胞性贫血 Megaloblastic Anemia 定义 巨幼红细胞贫血是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血，共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。 由于叶酸、Vit B12缺乏引起DNA合成障碍造成的贫血。 流行病学 epidemiology 在我国由于叶酸缺缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋、秦、豫、鲁等省较多见。多与膳食质量不佳，偏食或烹调时间过长有关。 维生素B12的缺乏可见于素食者。 恶性贫血亦非罕见。在西方国家恶性贫血为维生素B12缺乏的主要疾患。据估计，美国约有1%的人可能患恶性贫血，而70岁以上者约10%可有维生素B12缺乏的表现。叶酸缺缺乏多见于酗酒、膳食质量差以及药物所致。 病因 etiology (一)叶酸缺乏的原因 1、摄入量不足：食物加工不当，偏食。 2、需要增加妊娠、婴儿、恶性疾病、造血增速（慢性溶血性贫血）、慢性剥脱性皮肤病、甲亢。 3、吸收不良：腹泻 、小肠炎症以及药物如苯妥因，巴比妥盐 4、利用障碍：氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶、戊双咪、甲氧苄氨嘧啶（TMP）等，导致二氢叶酸还原酶受抑 5、排除增加：血透 病因 etiology (二)维生素B12缺乏的原因 1、摄入量不足：素食主义者 2、吸收和运输障碍： 1）食物中钴胺不能吸收： 胃酸缺乏、 胃部分切除。 2）内因子产生不足： 恶性贫血、全胃切除等。 3）末端回肠疾病： 腹泻、、肠切除、肿瘤及肉芽肿。 4）钴胺吸收的竞争：绦虫、细菌。 病因 etiology (二)维生素B12缺乏的原因 5）药物： 对氨基水杨酸、秋水仙碱、新霉素等。 3、利用障碍 1） 一氧化氮。 2） 转钴胺蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏。 发病机制 缺乏叶酸和VB12时，不能形成四氢叶酸，四氢叶酸催化脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）形成胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）。 细胞内dTTP明显下降，而dUTP明显增加。dUTP代替dTTP，错误地结合进DNA。错误地结合进的尿嘧啶，由尿嘧啶－DNA－糖基化酶从DNA上切割下来，又由于缺乏dTTP，DNA链破裂后不能修复，而成断片。导致细胞核的DNA合成障碍，染色质松散不能结紧，产生巨幼细胞变。由于DNA合成缺陷，阻断与延迟细胞的分裂，影响细胞增殖，产生巨幼红细胞贫血。 clinical manifestation 一、一般贫血的症状，呈隐匿性逐渐进行性加重。 除巨幼贫血外，可同时存在溶血性贫血的表现。 存在红细胞无效生成－－原位溶血。 白细胞与血小板也见下降，呈现全血细胞减少。 外周血涂片见中性粒细胞分叶过多，≥五叶者占5%以上，其中至少有一个含六叶或六叶以上的粒细胞。 clinical manifestation 二、消化系统症状: 主要是上皮细胞巨幼变，造成胃肠道粘膜及消化腺上皮萎缩性改变。有食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等消化不良症状。舌炎，灼痛感，呈鲜红色，称“镜面舌”或“牛肉样舌”。口角炎、口腔溃疡也常见。可出现继发性吸收不良综合征。 轻者有乏力、感觉异常、行走困难等周围神经病表现。 中度者可有脊髓后索与侧索联合变性，如肌肉软弱、步态异常、共济失调，震动觉、位置觉、触觉与痛觉减退。大脑皮层改变，轻者记忆力减退、失眠、神经过敏。 三 精神神经症状 1各种神经精神症状，可以发生在维生素B12缺乏的早期或后期，伴有或不伴有贫血，维生素B12缺乏所致的病理基础是神经髓磷脂的丢失、轴突变性。 clinical manifestation 重者定向障碍、反应迟钝、记忆力丧失、甚至昏迷。精神异常有忧郁、妄想，急性精神错乱、恐惧、狂躁、甚至有自杀倾向。 上述症状可先于贫血发生。 叶酸缺乏可有易激动、易怒、健忘、精神不振。 实验室检查 ?laboratory examination 1、血象：呈大细胞性贫血，MCV100fl，MCH32－36pg。 血涂片可见红细胞大小不等，以较大红细胞多见，嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见,粒细胞有胞体增大,核分叶过多,染色质粗糙。 网织红细胞正常或减少，重者可有白细胞血小板减少。 MA外周血涂片 2、骨髓象：有核细胞增生明显活跃，红细胞系统增生为主，各期幼细胞均巨幼变，核染色质粗糙，显示胞核发育落后于胞浆，粒系见巨晚幼、巨杆状核粒细胞及多分叶粒细胞。 3、血清维生素B12和叶酸测定维生素 B1274pmol/L (100ng/L)， 叶酸 6.8nmol/L (3ug/L) 4、其他：维生素B12吸收试验（Schilling 试验）阳性；血清同型半胱氨酸24h排泄量可明显增高。 MA骨髓象