齐美围术期高血压发生和处理方法.pptVIP

2. 椎管内麻醉：椎管内麻醉的主要危险是血压骤降，影响重要器官的灌注。其中蛛网膜下腔麻醉平面不易控制，有些通过利尿剂降压的病人血容量相对不足，对循环影响较大，因而高血压病人应慎用。如须应用，必须严格控制平面，适量补液，以维持足够的血容量及器官灌注；硬膜外麻醉可控性较好，常用于需行下腹、会阴及下肢手术的高血压病人，但仍需连续观察血压，并根据血压的变化调整术中的用药量。 如血压下降30%可用小量的血管活性药物，避免血压出现较大的波动。老年、伴有肺部疾患者，或全身情况较差、以及较为复杂的手术，如行上腹部手术，麻醉选择以联合硬膜外腔阻滞与全身麻醉较为适宜。联合麻醉既有较好的镇痛、肌松效果，也便于维持良好的通气，避免缺氧与二氧化碳蓄积以及由此对血压的影响，同时也方便于手术后镇痛。 3. 全身麻醉：也是高血压病人常用的一种麻醉方法。目前多选用静吸复合麻醉，以避免单一药物应用对循环的抑制以及浅麻醉下的高血压。保持适度的麻醉深度是预防或控制麻醉期间高血压的较好方法。 在静脉麻醉药物中，以咪唑安定、乙咪酯，以及麻醉性镇痛药芬太尼对循环功能影响较小。异丙酚有一定的抑制心肌收缩力及扩张血管作用，有利于改善心肌缺氧，也可用于高血压伴心肌缺血病人的麻醉。氯胺酮对交感神经中枢有较强的兴奋作用，高血压病人应禁用。 在吸入麻醉药物中，以异氟醚对循环的影响最小，氧化亚氮可增强其他全麻药物的效能，应减少其用量。较强的手术刺激时，如：切皮、开胸、开腹，或内脏探查，都应加深麻醉，包括应用芬太尼、异丙酚、或增加吸入麻醉药浓度等。而手术后切实有效的镇痛则利于缓解手术后高血压发生。 全麻诱导期喉镜窥视，以及气管插管发生高血压的预防方法是：（1）诱导前静脉应用氟哌啶（2.5-5mg）、芬太尼（3-8μg / kg）或喉部气管内表麻。有报道雷米芬太尼1μg / kg在插管2-5min 内减轻收缩期高血压的效果优于芬太尼3μg / kg； （2）诱导期麻醉药物与量的选择，可能对心血管反应产生不同的影响。如异丙酚2.5mg / kg 可显著减轻插管时高血压的反应，而依托咪酯0.3 mg/ kg 可能引起插管期间血压升高、心率增快。有作者认为，气管内插管时病人的MAC 应比手术操作时高30%； （3）插管前血压较高的病人，或可能血压升高的病人，麻醉诱导前给予β受体阻滞药或钙通道阻滞剂，既可降压又有助于改善心肌血供，同时也降低交感神经的反射。如麻醉前含服心痛定10—20mg 或硝酸甘油0.3-0.6mg，也可诱导前静注艾司洛尔1-2mg/kg等。也可以压宁定25-50mg 静脉注射，然后进行麻醉诱导； （4）高血压病人拔出气管导管前，可采用压宁定或艾司洛尔（剂量同诱导用量），或硫氮卓酮0.2 mg /kg 与利多卡因1 mg / kg联合注射，可有效的减轻拔管时的心血管反应。 四、围术期高血压的处理 围术期高血压的处理关键是判断高血压发生的原因并祛除病因。在祛除病因后（如加深麻醉、尿潴留导尿、术后镇痛），血压仍然较高者，则需及时考虑降压，包括： 1.压宁定：通过α1 肾上腺素能受体阻滞与中枢5—HT1 受体兴奋而降低血压。同时可通过抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，防止降压的同时心率增快。 常用方法为压宁定0.6mg/kg(成人通常为25mg)缓慢静注。如血压无明显降低，可重复注射3-4 次。 2.硝普钠：通过释放一氧化氮而使血管扩张。稀释为0.01%以0.25—8μg/kg.min 缓慢静脉点滴，起效迅速，停药后3—4 分钟作用停止。降压的同时可能出现反射性心动过速。还需注意有发生硫氰酸盐中毒的可能。 3.普萘洛尔（心得安）：β肾上腺素能受体阻滞剂，对心动过速伴血压较高者较为适宜。个体所需剂量差别较大，应以小剂量0.5mg缓慢静注观察效果，总量一般不得超过3-4mg。 4.艾司洛尔：速效β肾上腺素能受体拮抗剂。在30 秒内静脉推注1mg/kg，可迅速降低血压。 单次注射作用持续时间18—30分钟，继以 300-500μg/kg.min连续滴注。对合并有心动过速者，较为适宜。但有报道，艾司洛尔可能延长肌松剂的作用时间。 5.可乐定：作用于α2 肾上腺素能受体的激动剂。如高血压病人在手术前口服6μg/kg，或静注3μg/kg，可以减轻压力反射引起的血压升高。也有报道在气管插管前15min，用微泵以5μg/kg（稀释为30ml）10 min注完，也可减轻高血压病人的心血管反应 。 6.尼卡地平（佩尔地平）：钙通道拮抗剂。静脉注射起效迅速，半衰期20-45min。此外，降压期间无心肌抑制作用，不易引起血压过度降低，停药后血压回升较慢，反跳不明显。而且改善冠脉血流、脑血流、肾血流，利于全麻插管与拔管，以及手术期间的高血压治疗。 围术期控制或治疗高血压的目地是减轻心脏负担、降低心肌氧耗