课件：房颤.ppt

* 房颤的非药物疗法 消融以恢复窦性节律 基于“局灶性房颤”理论的房颤消融术：房颤发生机制之一是由于心房内单个自律灶快速地发放冲动，以致其余的心房组织不以随这同步激动，遂发生房颤。临床上已发现有些患者确存在局灶性房颤。并有关于快速房性心动过速蜕变成房颤的报告，还证实了治愈这种由单个快速发放冲动的心房灶所致房颤的可行性。这些病人都是年轻人，没有结构性心脏病。 * 房颤的非药物疗法 消融以恢复窦性节律 基于“多子波房颤”理论的房颤消融术：Moe在一系列对计算机模型的经典研究中，假设房颤是由多个、随机游移的折返性子波所引起的折返性心律失常，并进一步提出心房的大小、组织的质量、传导速度以及不应期都调节着维持房颤的能力。Allessie的实验明确证实了房颤的折返特性，并估算仅需同时存在4~6个子波即足以维持房颤。Swartz等通过预先加工的长鞘用标准消融导管在心房内采用“拖曳”方法在心内膜形成线性损害，证明对终止慢性房颤在非常有效，但由于操作时间以及射线暴露时间都非常长，难以作为临床常规应用。 * 房颤的非药物疗法 与药物联用的消融术：近来，在抗心律失常药物治疗过程中从房颤转变成典型房扑的患者，经联合药物和消融的方法可获得治疗成功。 * 如何开始华法林治疗 未用过华法林的患者，达到稳定的INR的剂量相差很大，从0.5mg到50mg。 以5mg/d起始治疗一周后，70%达到治疗目标；而以3mg/d起始的患者只有30%达到治疗目标。适用于需要快速达到抗凝治疗目标的、住院的高危患者。 老年人即使抗凝强度低也容易发生出血，75岁以上老年人一般为宜4mg/d 。 华法林治疗三天后抽血查INR。 * 如何调整华法林剂量 在用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未到治疗目标的下限，应开始减量，如第5天INR＜1.4，维持原剂量；如1.4 ≤INR＜1.8，则减至4mg/d；如1.8 ≤INR＜2.4，则减至3mg/d，剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。 若INR目标在2.0~3.0，且连续三次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，则适当加大华法林剂量；当结果差异很大时，如2.0 、 3.0 、 1.8 ，最好维持原剂量。 INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒注意维生素的摄入量，按医嘱服药，规律监测INR。 如果INR低于目标范围0.2或高于目标范围4.0，应寻找波动的原因，包括：实验室误差，没按医嘱服药，或有与华法林相互作用的药物，维生素K摄入量波动或健康状况改变。 * 如何调整华法林剂量 如果没有找到造成INR波动的原因，应改变华法林的剂量，并重调整INR，2周内需重复测定。 华法林剂量的调整要根据INR偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整的反应。大多数情况下华法林增减的剂量在5%~20%，变化过大，如超过原剂量的1/3，INR可能矫枉过正。 * 药物和饮食对华法林作用的影响 抑制华法林的吸收：消胆胺 使华法林从血浆蛋白结合部位置出来：保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮 抑制华法林的代谢：甲氰咪胍、灭滴灵 使华法林代谢加快：巴比妥类、利福平、灰黄霉素 妨碍凝血因子的合成：先锋霉素抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少。 阿司匹林和非甾体类抗炎药，因为抑制血小板功能而增加华法林出血的危险。即使低剂量的阿司匹林(75mg~100mg)与低强度的华法林合用，也可增加出血的危险。即使INR低至1.5，合用阿司匹林也增加抗凝治疗患者出血的发生率。 * 常见食物中维生素K含量 食物 维生素含K量(ug/100g) 食物 维生素K含量(ug/100g) 元荽 豌豆 23 熟 1510 芹菜 12 生 310 花菜 10 西芹 黄瓜、土豆 ＜10 熟 900 苹果（带皮） 60 生 540 苹果（削皮） 0.4 菠菜 438 其他水果 ＜ 20 莴苣 120~210 蛋 2 青豆 47 肉、鱼 ＜ 5 * 抗凝治疗过度的处理和出血的预防 INR升高的常见原因有服药剂量错误、华法林药物间的相互作用、患急性病以及维生素K1摄入减少。 INR升高时，出血的危险呈指数上升。降低INR的方法通常是停用华法林，口服或注射维生素K1 ，输入有功能的凝血因子（如新鲜的冷冻血浆）。 ACC/AHA华法林应用的指南建议：INR＜5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围； INR在5~9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林1~2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病从出血危险性高，可停用华法林一次同时服用维生素K1 (1~2.5mg)。 * 抗凝治疗过度的处理和出血的预防 急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1 2~5mg，IN