博爱卫生站项目申请书.DOC

—PAGE 2— —PAGE 1— 省别： 申请单位： 博爱卫生站援建项目 申 请 书 中国红十字基金会 印制 年 月 日 填 报 说 明 一、博爱卫生站援建项目的申请单位应为县（市、旗）级卫生局或乡（镇）卫生院。《博爱卫生站援建项目申请书》经所在县级、省级红十字会签署意见并加盖公章后报中国红十字基金会（以下简称“中国红基会”）。 二、援建一所博爱卫生站资助标准为15万元。其中，10%为中国红基会项目管理成本，12万元用于主体建设，1万元设备采购，0.5万元用于后续支持费用。申请单位需根据资助金额和地方财政的匹配能力，以有多少钱办多大事为原则，综合考虑博爱卫生站的建设方案。 三、项目选址要求： （一）申请项目所属行政村无卫生站或卫生站条件已无法满足当地居民就医需求； （二）新的选址距乡卫生院距离不应少于5公里，应为集体土地； （三）申请项目所属行政村应已有乡医或承诺建成后由乡卫生院派医生常驻； （四）卫生站属于公共资产，建成后的卫生站任何单位和个人不得侵占、变卖、出租或挪作他用； （五）卫生站应为独立建设，项目主体为独栋建筑，不得与村内其他项目连排建设。 四、在项目选址符合选址要求的前提下，我会将对地方财政支持县级红十字会配套执行经费的项目予以优先考虑。 五、中国红基会将依据该申请书的填报内容进行立项审批。 六、本申请书一式六份，立项审批后，中国红基会、省级红十字会、市级红十字会、县级红十字会、申请方、捐方各留存一份。 七、本申请书可登陆中国红十字基金会网站下载。网址： 八、中国红十字基金会地址：北京市东城区干面胡同53号；邮编：100010；电话：0104865；传真：010卫生站基本概况 站 名 建站时间 年 月 日 地 址 县（市/旗/区） 乡（镇） 村 申请单位负责人 职务 联系电话 邮政编码 占地面积 ㎡ 建筑总面积 ㎡ 原卫生站所有权 房屋状况 医疗设备情况 医 务 人 员 情 况 总人数 医生 护士 男 女 学历 情况 本 科 大 专 中 专 其 他 （情况说明，含医务人员姓名、年龄、教育背景、进修培训经验、联系方式等） 卫 生 站 所 在 村 简 况 全村总人口 村人均年收入 元 距乡卫生院距离 公里 （当地人文情况说明） 现 卫 生 站 全 貌 及 局 部 照 片 若 干 申 请 援 建 理 由 （限300字内） 博 爱 卫 生 站 建 设 规 划 □原址 □迁址 占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑结构 总预算 资 金 申请资助 资 金 地方配套 建设资金 万元 地方配套执行经费 万元 （有关情况说明） 县级卫生局 申报意见 负责人： 盖 章： 年 月 日 联系人 联系电话 QQ 联系地址 邮政编码 县级红十字会 申报意见 负责人： 盖 章： 年 月 日 联系人 联系电话 QQ 联系地址 邮政编码 市级红十字会 申报意见 负责人： 盖 章： 年 月 日 联系人 联系电话 QQ 联系地址 邮政编码 省级红十字会 申报意见 负责人： 盖 章： 年 月 日 联系人 联系电话 QQ 联系地址 邮政编码 中国红十字基金会审批意见 负责人： 盖 章： 年 月 日